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偏头痛的整形外科治疗

【摘要】偏头痛是全球神经系统疾病负担第二大原因，是一种常见的致失能性疾

病。近２０余年来，手术治疗偏头痛及其相关研究在整形外科领域得以发展。部

分患者偏头痛的发生与面颈部周围神经的卡压形成疼痛扳机点有关。Ａ型肉毒毒

素注射或神经阻滞、临床表现及影像学检查可以帮助定位扳机点。通过手术解除

扳机点的激活可有效减轻甚至治愈偏头痛，结合整形外科美容手术的经验和原则，

有望达到最优的治疗效果。

【关键词】偏头痛；扳机点去激活；周围神经减压

偏头痛是一种常见的神经系统失能性疾病，其特征是头面部反复发作、多为

单侧的中重度搏动性疼痛，可伴有自主神经系统功能障碍如恶心、呕吐、畏光和

畏声等症状［１］。因其高患病率、致失能性和巨大的社会经济成本，全球疾病、

损伤和风险因素负担研究将偏头痛确定为世界上十大最致残的医学疾病之一，也

是全球神经系统疾病负担的第二大原因［２］。根据不同国家的统计，偏头痛的

终生发病率为１１％～３２％，男女比例约为１∶３［３］。据估计，每年由于

偏头痛发作造成的直接和间接经济损失高达１３０亿美元［４⁃５］。而在头痛

发作间期，对于下次头痛发作的恐惧也造成了患者的社会及家庭生活质量和工作

效率下降［６］。当前，急性期和预防性的药物控制是偏头痛的首选治疗手段［１］。

然而，药物治疗的困难在于疗效的不确定性［７］、服药依从性、药物不良反应、

费用问题，以及可能导致的药物过度使用性头痛［１，８⁃９］。因此，非药物

治疗也成为偏头痛治疗的重要补充方法，其中，手术治疗近年来在整形外科界逐

渐受到关注。

一、概述

２０世纪末，Ｇｕｙｕｒｏｎ等偶然发现有２例患者在面部年轻化除皱术后

偏头痛症状消失，遂对这一现象进行了一系列深入研究。２０００年Ｇｕｙｕｒ

ｏｎ等［１０］对２４９例经内窥镜下前额提升术同期行皱眉肌切除术的患者进

行回顾性分析，其中３９例符合国际头痛学会偏头痛诊断标准，术后３１例（７

９５％）偏头痛完全消除或改善。Ｇｕｙｕｒｏｎ等［１１］随即进一步开展

了随机对照临床试验，２００５年发表的试验结果证明了偏头痛扳机点去激活手

术的有效性。

从此，全球范围内越来越多的整形外科医生开始开展偏头痛的治疗和相关机

制研究，对该疾病的认识和理解也随着治疗技术的普及和开展日益深入［１２］。

结合尸体解剖和临床观察，人们提出部分患者的偏头痛可能是外周感觉神经在某

个区域受到卡压导致。卡压点（以下称为扳机点）通常位于每次发作中最早出现

疼痛的部位，卡压神经的结构可能是骨、肌肉、筋膜、血管和鼻黏膜接触点。通

过手术解除卡压即有可能缓解甚至治愈偏头痛［１３⁃１５］。而由于头面部的

感觉神经主要为三叉神经和枕神经的分支，其分布范围和解剖层次在整形美容外

科手术中常有涉及，且相邻结构与患者的容貌表情息息相关。因此，整形外科开

展偏头痛手术治疗具有其先天优势，可以在为患者缓解疼痛症状的同时，兼顾美

容效果。

二、手术适应证和术前评估

并非所有偏头痛患者均适用手术治疗。建议在神经内科医生进行诊断和药物

治疗后，药物控制效果不佳或无法采用药物控制的偏头痛患者（尤其是严重头痛

影响工作生活且手术意愿强烈的患者）方可考虑手术治疗。手术的前提是进行恰

当的术前评估，判断患者是否可以通过手术获益。对于存在明确颅外扳机点的偏

头痛患者亚群，整形外科手术治疗的效果较好［１６］。

如扳机点存在，通过患者对于疼痛起始情况的描述可以推断扳机点的位置

［３，１７］。４个常见的扳机点为：前额（部位Ⅰ）、颞部（部位Ⅱ）、鼻部

（部位Ⅲ）和枕部（部位Ⅳ）［１１］。耳颞神经（部位Ⅴ）、枕小神经（部位

Ⅵ）、枕第三神经及前述神经的细小分支也可能由于血管或筋膜束的刺激而成为

扳机点（图１）。不同的扳机点部位引起的偏头痛发作症状往往有其典型表现（表

１）［１７⁃１９］，临床上可以通过问诊和头痛日记来协助诊断扳机点位置。

在可疑的扳机点位置可通过Ａ型肉毒毒素（ｂｏｔｕｌｉｎｕｍｔｏｘｉｎ

ｔｙｐｅＡ，ＢＴＸ⁃Ａ）注射或神经阻滞麻醉来确认扳机点［１１］。具体可

在偏头痛发作时最早出现的（或疼痛最为剧烈的）点位注射一定剂量的ＢＴＸ⁃

Ａ，患者停止服用预防性的偏头痛药物，并详细记录疼痛变化。４周后根据注