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护理查房
败血症
查房目的:
掌握败血症的护理、治疗预案、提高应急护理能力
查房形式:
护理个案查房
(一)基本情况
患者女性,68岁,诊断为“败血症”
患者于2021年8月14日无明显诱因出现发热,体温最高39.5℃,伴寒战,结膜充血.诊断为“败血症”。外院治疗给予多西环素肠溶胶囊、哌拉西林、大扶康等抗感染治疗。
为进一步治疗2021年9月26日门诊拟“败血症收住感染科,患者神尚可,体温38.0℃,休重减轻4kg,大小便正常,人院后给予以抗感染、营养支持等对症治疗。
今天为入院第7天,患者自理能力评分为40分,Braden评分23分,Autar评分3分,生命体征平稳,体温37.0℃,血压118/80mmHg.脉搏80次,分,呼吸18次/分。
现病史
个人史
家族史
无特殊家族遗传史。
其它
患者平素体健.21年前因外伤致锁骨骨折并行手术治疗,恢复良好。
平时不经常锻炼。育有两女,身体均健康,平日家庭和睦。住院期间保姆照顾家庭经济能力一般,住院有医保。
体格检查
1.体格检查患者步入病房.神志清楚,自主体位,检查合作,无贫血貌,皮肤完整。
2.异常实验室检查血常规(2021-09-27):白细胞11.6X109/L,中性粒细胞8.5X109/L,啫酸性粒细胞0.10x109/L,单核细胞0.8x109/1。
其它
辅助检查
护理诊断及护理措施
1.体温过高者,衣服、被盖适中,出汗及时更换衣服,避免影响机休散热,补充足够的水分,发热时遵医给予处理·降温速度不宜过快.以防体温不升,或虚脱
2.室内定时开窗通风.2次/日，每次≥30分钟，并注意保暖。为患者提供一个安静舒适的环境，调节温度维持在18-22℃,湿度50%~60%
3.按医嘱静脉输入对症抗生素，以控制感染，因败血症治疗时间长.要合理使用静脉,保护静脉、有计划地更换穿刺部位,避免交叉感染
4.保护性隔离，避免交叉感染，接触患者前后洗手，患者床位备快速手消剂
5.观察患者有无呼吸困难、呼吸急促的表现并记录呼吸频率，幅度，急变化特点
6.遵医嘱给予吸氧，保持呼吸道及输氧装置通道畅通
护理诊断：体温升高；与感染有关
护理目标:患者体温保持正常范围
护理诊断及护理措施
1.保证营养成分的供给,多食富含优质蛋白质、多种维生素和微量元素铁较多的蛋类、牛奶、豆类、新鲜的蔬菜
2.定期监测实验室指标，白细胞、中性粒细跑、血培养等
3.就餐时限制液体的摄入量，以免胃过度扩张:同样在饭前和饭后1小时避免摄取液休
4.避免饮咖啡(会降低食欲)和碳酸氢盐饮料(导致饱腹感).
5限制过量活动.活动量以能地加营养物质的代谢和作用为准，以增加食欲为宜
护理诊断；营养失调；与低于集体需要量与严重感染引起的纳差、消化吸收营养障碍和代谢消耗过多有关
护理目标：患者获得充足营养
护理诊断及护理措施
1.避免局部长期受压,给于2小时翻身一次
2.避免局部刺激,要注意保持床铺平整整干净,注意保持皮肤清洁干燥,勤擦洗,勤更换衣取。大小便后要随时更换。要避免局部长期受压、注意翻身.要防止摩擦力和剪切力损伤皮肤。剪短指甲.防止抓伤皮肤引起感染，防止压力性护伤的发生
3.避免反复穿刺,可进行外外周静脉置管、每天做好留置针的护理
4.鼓励患者摄入足够的营养和水分
5.定时评估患者皮肤情况
护理诊断：有皮肤完整性受损的危险;与长期卧床有关
护理目标:患者住院期间皮肤完整,未发生压力性损伤
护理诊断及护理措施
1.主动向患者介绍病区环境及床位医生和责任护士、消除患者的陌生和紧张感
2.观家患者心理状态，认识到患者的焦虑、承认患者的感受,多与患者，了解患者心理状况、积极开导患者，鼓励患者保持乐观积极的心态、解释病情、让患者可以正确对待自己的疾病
3.保持室内环境舒适、空气流通
4.解释各种检查和治疗的必要性
5.评估患者家庭状况、经济条件、文化程度、是否为焦虑原因的来源.并进行相应的心理疏导。做好人文关怀
护理诊断：焦虑；与担心疾病预后不良和环境改变有关
护理目标:患者适应住院环境,焦虑紧张感减轻
护理诊断及护理措施
1.床旁备呼叫器，常用物品(如毛巾、夜壶、便器等)放在患者伸手可及的地方
2.指导/协助患者床上使用大小便器,便后协助患者做好会阴部及肛周的清洗工作
3.为患者提供适合就餐的体位和环境。帮助患者洗漱更衣、床上擦浴等
4.协助患者进行晨、晚间护理。对患者进行心理疏导，主动发挥自我护理的能力、做些力所能及的事
护理诊断：自理能力缺陷，与长期发热有关
护理目标:患者卧床期问生活需要得到满足
护理诊断及护理措施
1.感染症状,表现为发热、寒战或上呼吸道感染表现,如咳嗽、咳痰、咽肿痛等
2.观察有无化脓性脑膜炎的表现,脑膜刺激征主要表现为不同程度的颈项强直,可伴有头痛、呕吐等,新生儿、老年人或昏
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