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护理病例书写质控.pptx

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    护理病例书写质控

    演讲人：

    日期:

    目录

    CONTENTS

    01

    基础书写规范

    02

    质控评估标准

    03

    常见缺陷问题

    04

    质量改进方法

    05

    培训提升机制

    06

    信息化质控建设

    01

    基础书写规范

    病历书写基本原则

    准确性

    规范性

    完整性

    保密性

    病历书写应当客观、真实、准确、及时，反映患者实际情况。

    病历内容应当完整，涵盖患者基本信息、病情、诊断、治疗、护理及预后等方面。

    病历书写应当符合医学术语和格式要求，字迹清晰，易于辨认和查阅。

    病历内容应当严格保密，未经患者或其授权人同意，不得泄露。

    护理记录完整性要求

    详细记录患者护理措施，包括生命体征监测、药物使用、护理操作等。

    护理措施记录

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