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老年人能力评估报告.pdfVIP

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  • 2025-06-07 发布于上海
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老年人能力评估报告.pdf

    老年人能力评估报告

    老人姓名：

    身份证号：

    家庭住址：

    评估机构：

    评估日期：年月日

    1

    第一部分评估结论

    老年人能力评估结果

    经评估，该名老年人能力评估等级：

    □能力完好

    □能力轻度受损(轻度失能)

    □能力中度受损(中度失能)

    £能力重度受损(重度失能)

    □能力完全丧失(完全失能)

    评估机构：河南厚朴养老服务有限公司

    1

    第二部分老年人能力评估表

    A.老年人能力评估基本信息表

    A.1评估信息表

    A.1.1评估编号□□□□□□□□

    A.1.2评估基准日期□□□□年□□月□□日

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