外科学第四十章 胆道疾病 第四、五、六节.pptxVIP

第四十章;;胆石病;重点难点;1.胆石病（cholelithiasis）包括发生在胆管和胆囊的结石，是常见病和多发病;1.胆囊结石（cholecystolithiasis）主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石和黑色素结石。主要见于成年人，女性多于男性

2.胆囊结石的成因非常复杂，与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都能导致结石形成;4.其它：轻微黄疸、继发胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆肠瘘、胆石性肠梗阻或胆囊癌;临床典型的绞痛病史是诊断的重要依据，影像学检查可帮助确诊。首选超声检查，其诊断胆囊结石的准确率接近100%。约有10%～15%的病人结石含钙超过10%，这时腹部X线也可看到，有助确诊，侧位可与肾结石区别。CT、MRI也可显示胆囊结石，不作为常规检查;有下列情况应考虑手术治疗，首选腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy）：①结石数量多及结石直径≧2～3cm；②胆囊壁钙化或瓷性胆囊（porcelaingallbladder）；③伴有胆囊息肉≥1cm；④胆囊壁增厚（3mm）即伴有慢性胆囊炎；⑤儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术;1.分为原发性结石和继发性结石

2.形成诱因有：胆道感染、胆道梗阻、胆管节段性扩张、胆道异物等

3.结石停留于胆管内主要导致：①急性和慢性胆管炎；②全身感染；③肝损害；④胆源性胰腺炎;1.腹痛：发生在剑突下或右上腹，多为绞痛;1.右上腹、剑下压痛

2.腹膜刺激征

3.肝区扣痛

4.肿大胆囊、触痛

1.WBC升高

2.血直接胆红素升高为主

3.ALT、r-GT、ALP升高

4.尿胆红素（+）、尿胆原（-）

;1.超声

2.CT

3.MRCP

4.超声内镜

5.PTC

6.ERCP

;胆绞痛的病人除了胆囊结石以外，需要考虑肝外肝管结石的可能，主要依靠影像学诊断。合并胆管炎者有典型的Charcot三联征则诊断不难

腹痛或黄疸的鉴别：①右肾绞痛；②肠绞痛；③壶腹癌或胰头癌;1.非手术治疗：也可作为术前准备。包括：①应用抗生素应根据敏感细菌选择用药；②解痉;③利胆；④纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；⑤加强营养支持和补充维生素；⑥护肝及纠正凝血功能异常。争取在胆道感染控制后才行择期手术治疗

2.手术治疗的方法

（1）胆总管切开取石、T管引流术：可采用开腹或腹腔镜手术

（2）胆肠吻合术：该手术废弃了Oddi括约肌，应该慎用。仅用于：①胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张；②胆胰管汇合部异常；③胆管因病变而部分切除无法再吻合;1.是我国常见而难治的胆道疾病

2.病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆管解剖变异、营养不良等有关

3.多见于肝左外叶及右后叶

4.结石停留于胆管内主要导致：①肝胆管梗阻；②肝内胆管炎；③肝内胆管癌;1.腹部不适：可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适;1.可触及肿大或不对称的肝

2.肝区扣痛

3.腹部包块：恶变？

1.WBC升高

2.血直接胆红素升高为主

3.GPT、r-GT、AKP升高

4.尿胆红素+、胆原-

5.糖类抗原（CA19-9）或CEA明显升高应高度怀疑恶变

;1.超声

2.CT

3.MRCP

4.PTC

5.ERCP

;对反复腹痛、寒战高热者应进行影像学检查。超声检查可显示肝内胆管结石及部位，根据肝胆管扩张部位可判断狭窄的位置，但需与肝内钙化灶鉴别，后者常无相应的胆管扩张。PTC、ERCP、MRCP均能直接观察胆管树，可观察到胆管内结石负影、胆管狭窄及近端胆管扩张，或胆管树显示不全、某部分胆管不显影、左右胆管影呈不对称等。CT或MRI对肝硬化或癌变者有重要诊断价值;1.无症状的胆管结石可不治疗

2.手术治疗：临床症状反复出现者应手术治疗，原则为尽可能取净结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流

（1）胆管切开取石

（2）胆肠吻合术：不能作为替代对胆管狭窄、结石病灶的处理方法。该手术废弃了Oddi括约肌，应该慎用

（3）肝切除术：肝内胆管结石反复并发感染，可引起局部肝的萎缩、纤维化和功能丧失

（4）术中的辅助措施：胆道造影、超声等检查以确定结石的数量和部位，胆道镜还可行术中取石，也可用碎石器械行术中碎石治疗

（5）残留结石的处理：术后胆道镜为主;胆道感染;重点难点;胆道感染主要是胆囊炎和不同部位的胆管炎，分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染主要因胆道梗阻胆汁瘀滞造成，胆道结石是导致梗阻的最主要原因，而反复感染可促进结石形成并进一步加重胆道梗阻;1.胆囊管梗阻

2.细菌感染;症状;约85%的病人白细胞升高，老年人可不升高。血清丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶常升高，约