肾病内科护理教学查房记录模板范文.docxVIP

肾病内科护理教学查房记录模板范文

一、查房基本信息

-查房时间：[具体年月日]

-查房地点：[详细地点]

-主持人：[主持人姓名]

-参加人员：护士长、责任护士、实习护士、进修护士等

二、病例介绍

（一）患者基本信息

患者，[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复水肿[X]年，再发伴尿量减少[X]天”于[入院日期]收入我科。患者既往有慢性肾小球肾炎病史[X]年，未规律治疗。

（二）入院诊断

1.慢性肾小球肾炎急性发作

2.慢性肾功能不全（失代偿期）

（三）入院时情况

患者神志清楚，精神欠佳，颜面及双下肢重度水肿，乏力明显，食欲减退，恶心、呕吐，尿量约[X]ml/天。生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。实验室检查：血红蛋白[X]g/L，血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量[X]g。

（四）目前治疗方案

1.低盐、优质低蛋白饮食。

2.利尿消肿：呋塞米[X]mg静脉注射，每日[X]次。

3.降压治疗：硝苯地平缓释片[X]mg口服，每日[X]次；贝那普利[X]mg口服，每日[X]次。

4.纠正贫血：重组人促红细胞生成素[X]U皮下注射，每周[X]次；硫酸亚铁[X]g口服，每日[X]次。

5.维持水电解质及酸碱平衡：根据血生化结果调整补液方案。

三、护理评估

（一）健康史

详细询问患者既往病史，了解慢性肾小球肾炎的诊断时间、治疗经过及病情变化。患者曾有多次水肿发作史，未严格遵医嘱服药及定期复查。此次发病前有上呼吸道感染史。了解患者家族中有无肾脏疾病遗传史，患者家族中无类似疾病患者。

（二）身体状况

1.生命体征：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压，目前血压波动在[具体范围]，血压控制不理想。

2.水肿情况：评估水肿的部位、程度、性质及消长情况。颜面及双下肢水肿明显，按之凹陷不起，皮肤紧张发亮。

3.尿液情况：观察尿量、颜色、性状，准确记录24小时出入量。目前尿量较少，尿液颜色深黄，有泡沫。

4.营养状况：患者食欲减退，体重较前下降[X]kg，存在营养风险。

5.心理状况：患者因病情反复、治疗效果不佳，对疾病预后感到担忧，情绪低落，有焦虑、抑郁倾向。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血肌酐、尿素氮持续升高，提示肾功能进一步恶化；血红蛋白降低，提示贫血；尿蛋白阳性，24小时尿蛋白定量升高，提示肾小球滤过膜损伤。

2.影像学检查：肾脏超声提示双肾体积缩小，实质回声增强，提示肾脏慢性病变。

四、护理诊断

1.体液过多：与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关。

2.营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、蛋白质丢失、代谢紊乱有关。

3.有皮肤完整性受损的危险：与水肿、营养不良、长期卧床有关。

4.活动无耐力：与贫血、肾功能不全、身体虚弱有关。

5.焦虑：与疾病反复发作、预后不良有关。

6.潜在并发症：高血压脑病、心力衰竭、感染等。

五、护理目标

1.患者水肿减轻，24小时尿量恢复正常，体重逐渐下降至正常范围。

2.患者营养状况改善，体重稳定或增加，血清白蛋白水平提高。

3.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

4.患者活动耐力逐渐增强，能进行日常活动。

5.患者焦虑情绪缓解，积极配合治疗和护理。

6.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

六、护理措施

（一）体液过多的护理

1.休息与体位：嘱患者卧床休息，抬高下肢，以促进静脉回流，减轻水肿。水肿严重者取半卧位，以利于呼吸。

2.饮食护理：给予低盐、优质低蛋白饮食，盐的摄入量控制在[X]g/d以下，蛋白质摄入量根据肾功能情况调整，一般为[X]g/（kg·d），以优质动物蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等。同时，控制水分摄入，根据前一日尿量加500ml计算当日入水量。

3.病情观察：密切观察水肿的变化，准确记录24小时出入量，定期测量体重。观察患者有无呼吸困难、心悸等心力衰竭的表现，如有异常及时报告医生。

4.用药护理：遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效及不良反应。使用呋塞米时，注意观察有无低钾血症、低钠血症等电解质紊乱的表现，定期复查血电解质。

（二）营养失调的护理

1.饮食指导：向患者及家属解释饮食治疗的重要性，根据患者的口味和饮食习惯，制定个性化的饮食方案。鼓励患者少食多餐，增加食物的摄入量。

2.营养支持：遵医嘱补充必需氨基酸、维生素及微量元素，以改善患者的营养状况。必要时给予静脉营养支持。

3.监测营养指标：定期监测患者的体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，了解营养状况的改善情况。

（三）有皮肤完整性受损的危险的护理

1.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺