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冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识

引言

冠心病合并2型糖尿病在临床上较为常见，两种疾病相互影响，增加了心血管事件发生风险和患者死亡率。血糖管理对于改善这类患者的预后至关重要。然而，目前临床上在该类患者血糖管理方面存在诸多不规范之处。本专家共识旨在为临床医生提供全面、科学、实用的血糖管理建议，以降低心血管并发症的发生风险，改善患者生活质量和远期预后。

冠心病合并2型糖尿病的流行病学及病理生理联系

在全球范围内，冠心病和2型糖尿病的发病率都呈上升趋势。冠心病合并2型糖尿病的患者数量也随之增多。2型糖尿病患者发生心血管疾病的风险是非糖尿病患者的24倍，而冠心病患者中约有2/3合并糖代谢异常，其中约1/3为糖尿病。

从病理生理角度来看，胰岛素抵抗是2型糖尿病和冠心病共同的病理生理基础。胰岛素抵抗可导致糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，引起高血糖、高血脂、高血压等一系列代谢异常。高血糖可通过多种机制损害血管内皮细胞，促进动脉粥样硬化的发生和发展。同时，糖尿病患者常伴有血小板功能异常、凝血和纤溶系统失衡，进一步增加了血栓形成的风险，加重冠心病病情。

血糖监测

血糖监测的重要性

对于冠心病合并2型糖尿病患者，定期、规范的血糖监测有助于及时了解血糖控制情况，调整治疗方案，预防低血糖和高血糖的发生，降低心血管并发症的风险。

血糖监测方法

1.自我血糖监测（SMBG）

SMBG是患者在家中自行进行的血糖监测方法，包括空腹血糖、餐后血糖和睡前血糖等。对于使用胰岛素治疗的患者，应增加血糖监测的频率，至少包括三餐前、三餐后2小时和睡前血糖。对于非胰岛素治疗的患者，可根据病情和治疗方案适当减少监测次数，但至少每周应监测23天的空腹和餐后血糖。

2.糖化血红蛋白（HbA1c）

HbA1c反映了近23个月的平均血糖水平，是评估长期血糖控制情况的重要指标。建议冠心病合并2型糖尿病患者每36个月检测一次HbA1c，以了解血糖控制的总体情况。

3.动态血糖监测（CGM）

CGM可连续监测皮下组织间液葡萄糖浓度，反映患者全天血糖波动情况。对于血糖波动较大、低血糖风险较高或难以解释的血糖异常的患者，可考虑使用CGM进行监测，以更全面地了解患者的血糖变化规律。

血糖控制目标

个体化的血糖控制目标

冠心病合并2型糖尿病患者的血糖控制目标应根据患者的年龄、病程、并发症情况、预期寿命等因素进行个体化设定。一般来说，对于病情较轻、预期寿命较长、无严重并发症的患者，血糖控制目标可相对严格，HbA1c可控制在7.0%以下；对于年龄较大、病程较长、存在严重心血管并发症或低血糖风险较高的患者，血糖控制目标可适当放宽，HbA1c可控制在7.5%8.0%之间。

空腹和餐后血糖控制目标

空腹血糖一般应控制在4.47.0mmol/L，餐后2小时血糖应控制在10.0mmol/L以下。但对于老年患者或有严重心血管疾病的患者，可适当放宽血糖控制目标，以避免低血糖的发生。

降糖药物的选择

选择降糖药物的原则

在选择降糖药物时，应综合考虑药物的降糖效果、安全性、心血管保护作用以及患者的个体情况。优先选择具有心血管保护作用的降糖药物，避免使用可能增加心血管风险的药物。

各类降糖药物的特点及应用

1.二甲双胍

二甲双胍是2型糖尿病治疗的一线用药，具有良好的降糖效果，同时还可改善胰岛素抵抗，降低体重，减少心血管事件的发生风险。对于冠心病合并2型糖尿病患者，若无禁忌证，应优先选用二甲双胍。但对于肾功能不全（eGFR45ml/min/1.73m2）的患者，应慎用或禁用。

2.磺脲类药物

磺脲类药物通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来降低血糖。其降糖效果较强，但可能导致低血糖和体重增加。对于冠心病合并2型糖尿病患者，应谨慎使用磺脲类药物，尤其是老年患者和肾功能不全患者。可选择低血糖风险较低的格列美脲等药物，并根据患者的血糖情况调整剂量。

3.格列奈类药物

格列奈类药物作用机制与磺脲类相似，但起效快、作用时间短，可有效降低餐后血糖，低血糖风险相对较低。适用于餐后血糖升高为主的患者，尤其是饮食不规律的患者。

4.α糖苷酶抑制剂

α糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在肠道的消化和吸收，降低餐后血糖。其降糖作用温和，不增加体重，还可改善血脂代谢。对于以碳水化合物为主要饮食来源、餐后血糖升高明显的患者，可选用α糖苷酶抑制剂。

5.噻唑烷二酮类药物

噻唑烷二酮类药物可改善胰岛素抵抗，降低血糖和糖化血红蛋白水平。但该类药物可能导致水钠潴留、体重增加、骨折风险增加等不良反应，且可能增加心力衰竭的发生风险。对于冠心病合并心力衰竭的患者，应禁用噻唑烷二酮类药物。

6.二肽基