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病程主任医师查房记录范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

入院日期：[具体日期]

入院诊断：[详细入院诊断]

二、目前病情

患者因“[主要症状及持续时间]”入院。现患者生命体征基本平稳，体温波动于36.2℃-37.0℃之间，脉搏70-85次/分，呼吸18-22次/分，血压维持在120-135/70-80mmHg。

神志清楚，精神状态一般。自述仍有[主要不适症状]，程度较入院时有所减轻。饮食、睡眠尚可，大小便基本正常。

专科检查情况如下：

-[详细描述专科检查的各项内容及结果，如对于外科手术患者，描述手术切口的愈合情况，有无红肿、渗液、疼痛等；对于内科患者，描述相关脏器的检查体征，如肺部听诊有无啰音、心脏听诊有无杂音等]。

实验室检查结果：

-血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。与入院时相比，白细胞计数有所下降，提示炎症有所控制。

-生化检查：肝肾功能基本正常，谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L。血糖[具体数值]mmol/L，在正常范围内。血脂检查中，总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，略高于正常上限。

-凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L，均在正常范围内。

-其他检查：[列举其他重要的实验室检查项目及结果，如肿瘤标志物、传染病筛查等]。

影像学检查结果：

-[具体描述各项影像学检查的结果，如X线、CT、MRI等。如果是手术后的患者，描述手术部位的影像学表现，有无异常情况。对于内科疾病患者，描述相关脏器的形态、结构等情况]。

三、目前治疗方案

1.药物治疗

-抗感染治疗：目前使用[具体抗生素名称]，剂量为[具体剂量]，每日[用药次数]次，通过[给药途径]给药。该抗生素主要针对[可能的病原菌]，已使用[使用天数]天，患者的感染症状有一定改善。

-改善循环治疗：给予[具体改善循环药物名称]，剂量为[具体剂量]，每日[用药次数]次，通过[给药途径]给药，以改善[相关组织或器官]的血液循环。

-营养支持治疗：补充[具体营养支持药物或制剂名称]，如脂肪乳、氨基酸等，以满足患者的营养需求，促进身体恢复。

-对症治疗：针对患者的[具体症状]，给予[相应的对症治疗药物名称]，如止痛药物、止咳药物等，以缓解患者的不适。

2.其他治疗措施

-[如果有其他治疗措施，如物理治疗、康复训练等，详细描述治疗的内容、频率和疗程]。

四、主任医师查房意见

（一）病情分析

主任医师仔细询问了患者的病史、目前症状及治疗反应，认真查看了各项检查报告和病历资料后，对病情进行了全面分析。

1.诊断方面

目前患者的诊断基本明确，但仍需进一步完善鉴别诊断。以目前的临床表现和检查结果来看，[主要诊断]的依据较为充分，但需要排除一些与之相似的疾病。例如，对于[类似疾病名称]，虽然患者目前没有典型的[该疾病的特征性表现]，但仍不能完全排除，需要进一步观察病情变化，并结合后续的检查结果进行判断。

另外，患者存在[合并症或并发症名称]，这可能会对患者的病情发展和治疗效果产生影响。如[合并症对主要疾病的影响机制]，在治疗过程中需要综合考虑，制定更加个体化的治疗方案。

2.病情评估

从目前患者的症状改善情况、实验室检查和影像学检查结果来看，病情总体上有所好转。感染得到了一定程度的控制，相关指标如白细胞计数等有下降趋势，这说明当前的抗感染治疗方案是有效的。但患者仍存在[主要未缓解的症状]，提示病情尚未完全稳定，仍需要密切观察和进一步治疗。

患者的营养状况也是需要关注的问题。虽然目前给予了营养支持治疗，但从患者的饮食情况和生化指标来看，营养状况仍有待进一步改善。营养不良可能会影响患者的免疫力和身体恢复能力，增加感染和其他并发症的发生风险。

（二）治疗方案调整

1.药物治疗调整

-抗感染治疗：鉴于患者的感染症状有所改善，但仍未完全消除，目前使用的抗生素可以继续使用，但需要密切观察疗效和不良反应。如果在接下来的[观察天数]内，患者的症状无进一步改善或出现新的感染迹象，需要考虑调整抗生素的种类或剂量。同时，可以根据药敏试验结果，选择更有针对性的抗生素。

-改善循环治疗：继续使用目前的改善循环药物，但可以适当调整剂量。考虑到患者的血压和心率情况，将[药物名称]的剂量调整为[新的剂量]，每日[用药次数]次，以进一步优化血液循环，促进组织修复。

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