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电子病历质控系统操作手册

一、系统概述

电子病历质控系统是医院信息化建设中的重要组成部分，它能够对电子病历的质量进行全面、实时的监控和管理。通过该系统，可实现病历书写规范的自动检查、病历质量的量化评分、缺陷病历的实时预警等功能，有助于提高病历书写质量，保障医疗安全，为医院的医疗管理和决策提供有力支持。

二、系统登录

1.打开浏览器，在地址栏输入电子病历质控系统的网址，回车后进入登录页面。

2.登录页面显示用户名、密码和验证码输入框。

3.在用户名输入框中输入您的工号或指定的用户名。

4.在密码输入框中输入对应的密码。

5.输入验证码，验证码区分大小写，请仔细确认。

6.点击“登录”按钮。

-若用户名、密码和验证码输入正确，系统将成功登录，进入系统主界面。

-若输入信息有误，系统会弹出相应的提示框，提示用户名、密码或验证码错误，请重新输入。

三、主界面介绍

1.菜单栏

-包含系统的主要功能模块，如病历质控、统计分析、系统设置等。鼠标悬停在菜单栏上，会显示相应的子菜单选项。

-点击不同的菜单选项，可进入对应的功能页面。

2.快捷导航栏

-位于主界面顶部，提供了常用功能的快捷入口，如待质控病历、已质控病历等。

-点击快捷导航栏上的按钮，可快速访问相关功能。

3.操作区域

-显示当前操作页面的具体内容，如病历列表、统计图表等。

-根据不同的功能模块，操作区域会展示相应的信息和操作控件。

4.状态栏

-位于主界面底部，显示当前用户的登录信息、系统时间等。

四、病历质控功能操作

1.待质控病历查询

-点击菜单栏中的“病历质控”，在子菜单中选择“待质控病历”。

-进入待质控病历查询页面，页面左侧为查询条件区域，右侧为病历列表显示区域。

-在查询条件区域，可根据患者姓名、住院号、科室、入院时间等条件进行筛选查询。

-患者姓名：输入患者姓名的关键字，系统会自动筛选包含该关键字的病历。

-住院号：输入准确的住院号，可精确查询该患者的病历。

-科室：通过下拉菜单选择具体的科室，筛选该科室的待质控病历。

-入院时间：可选择入院时间的范围，如开始日期和结束日期，筛选在该时间段内入院患者的病历。

-设置好查询条件后，点击“查询”按钮，系统会在右侧病历列表中显示符合条件的待质控病历。

-病历列表中显示病历的基本信息，如患者姓名、住院号、科室、入院时间、病历类型等。

2.病历质控检查

-在待质控病历列表中，点击需要质控的病历记录，系统会弹出病历详细信息窗口。

-病历详细信息窗口分为多个部分，如基本信息、主诉、现病史、体格检查、诊断等。

-系统会自动对病历进行初步的质量检查，检查结果会以不同的颜色和标记显示在病历相应位置。

-红色标记：表示严重缺陷，如诊断不明确、重要检查结果缺失等。

-黄色标记：表示一般缺陷，如格式不规范、文字表述不准确等。

-绿色标记：表示符合规范的内容。

-质控人员可根据系统的提示，仔细查看病历内容，对系统未检查到的问题进行人工检查。

-在检查过程中，若发现问题，可在病历相应位置进行批注。批注内容可包括问题描述、整改建议等。

-批注方法：将鼠标悬停在需要批注的位置，点击右键，在弹出的菜单中选择“添加批注”，在弹出的批注输入框中输入批注内容，点击“确定”即可。

3.病历评分

-完成病历质控检查后，系统会根据预设的评分标准对病历进行自动评分。

-评分标准包括病历的完整性、准确性、规范性等多个方面。

-评分结果会显示在病历详细信息窗口的评分区域，同时在病历列表中也会更新该病历的评分。

-质控人员可根据实际情况对系统的自动评分进行调整。若认为系统评分不合理，可点击评分区域的“调整评分”按钮，在弹出的评分调整窗口中输入新的评分，点击“确定”保存。

4.病历缺陷反馈

-对于存在缺陷的病历，质控人员需要将缺陷信息反馈给病历书写医生。

-在病历详细信息窗口中，点击“缺陷反馈”按钮，系统会弹出缺陷反馈窗口。

-缺陷反馈窗口中会自动显示系统检查和人工检查发现的缺陷信息，质控人员可对缺陷信息进行编辑和完善。

-选择需要反馈的缺陷信息，点击“发送反馈”按钮，系统会将缺陷信息发送到病历书写医生的个人消息中心。

-同时，病历书写医生会收到系统的提醒消息，告知其病历存在缺陷需要整改。

5.已质控病历管理

-点击菜单栏中的