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病重医嘱护理记录单书写范文

20XX年X月X日星期X天气X

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

科室：[科室]

床号：[床号]

住院号：[住院号]

一、入院时情况

患者于今日上午9时由急诊平车转入我科。患者因“反复胸闷、胸痛5年，加重伴呼吸困难3天”入院。既往有冠心病病史5年，高血压病史8年，最高血压达180/110mmHg，规律服用降压药物，血压控制尚可。有糖尿病病史3年，口服降糖药治疗，血糖控制欠佳。

入院时患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，口唇发绀，端坐呼吸，大汗淋漓。体温37.8℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压90/60mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音。心界向左扩大，心率120次/分，律不齐，可闻及频发早搏。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢中度水肿。

二、医嘱执行情况

1.药物治疗

-立即给予吸氧，以改善患者的缺氧状态。遵医嘱给予硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，以扩张冠状动脉，缓解胸痛症状。同时给予呋塞米20mg静脉注射，以减轻心脏负荷。

-为控制血压，遵医嘱给予硝苯地平缓释片20mg口服，每日2次。为控制血糖，给予胰岛素皮下注射，根据血糖监测结果调整剂量。

-给予抗生素预防感染，选用头孢曲松钠2g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次。

-为纠正心律失常，给予胺碘酮150mg加入5%葡萄糖注射液20ml中缓慢静脉注射，随后以1mg/min的速度静脉滴注维持。

2.检查项目

-遵医嘱急查血常规、凝血功能、肝肾功能、心肌酶谱、BNP等指标，以了解患者的病情严重程度及身体状况。

-安排患者进行心电图检查，结果显示为频发室性早搏，ST-T段改变。

-预约心脏超声检查，以评估心脏结构和功能。

三、护理措施及实施情况

1.一般护理

-将患者安置在重症监护室，绝对卧床休息，取半卧位，以减轻呼吸困难。保持病室安静、整洁、温湿度适宜，温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%。

-加强皮肤护理，定时为患者翻身、拍背，防止压疮发生。保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单。

-做好口腔护理，每日用生理盐水为患者擦拭口腔2次，防止口腔感染。

2.病情观察

-持续心电监护，密切观察患者的心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征变化。每15-30分钟记录一次，发现异常及时报告医生。

-观察患者的胸痛症状是否缓解，疼痛的部位、性质、程度、持续时间等有无变化。

-观察患者的尿量变化，准确记录24小时出入量，以了解患者的液体平衡情况。

-观察患者的神志、精神状态、面色、口唇颜色等变化，评估患者的病情严重程度。

3.心理护理

-患者病情较重，对疾病充满恐惧和焦虑。护理人员主动与患者沟通，关心患者的感受，向患者解释疾病的治疗方法和预后情况，增强患者战胜疾病的信心。

-鼓励患者家属陪伴在患者身边，给予患者情感支持。

4.饮食护理

-给予患者低盐、低脂、低糖、高维生素、易消化的饮食，控制钠盐摄入，每日不超过3g。

-少食多餐，避免暴饮暴食，以免加重心脏负担。

-根据患者的血糖情况，合理调整饮食结构，控制碳水化合物的摄入量。

四、患者目前状况

经过积极的治疗和护理，患者的病情有所改善。目前患者神志清楚，精神较前好转，仍感胸闷、气短，但程度较前减轻。体温37.2℃，脉搏100次/分，呼吸22次/分，血压100/70mmHg。双肺湿啰音较前减少，心率100次/分，律仍不齐，可闻及少量早搏。尿量较前增多，24小时尿量约1500ml。

五、存在的问题及潜在风险

1.患者仍存在心律失常，有发生心脏骤停的风险。

2.患者心功能较差，有发生急性左心衰竭的可能。

3.患者长期卧床，有发生深静脉血栓形成的风险。

4.患者免疫力低下，有发生肺部感染、泌尿系统感染等并发症的可能。

六、下一步护理计划

1.继续密切观察患者的生命体征、病情变化及心电图变化，及时发现并处理心律失常等并发症。

2.严格控制输液速度和输液量，避免加重心脏负担。遵医嘱继续给予强心、利尿、扩血管等药物治疗，观察药物的疗效和不良反应。

3.指导患者进行床上活动，如翻身、四肢屈伸等，以促进血液循环，防止深静脉血栓形成。必要时遵医嘱给予抗凝药物治疗。

4.加强呼吸道管理，鼓励患者咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。保持呼吸道通