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儿科首次护理记录单书写范文

一般信息

-患者姓名：明明

-性别：男

-年龄：3岁

-科别：儿科

-床号：5床

-住院号：012345

-入院时间：[具体年月日]，10:30

-记录时间：[具体年月日]，11:00

-入院方式：由父母怀抱入院

-入院诊断：支气管肺炎

-入院原因：发热、咳嗽5天，加重伴气促1天。

-主因“发热、咳嗽5天，加重伴气促1天”入院。患儿于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，呈不规则热型，伴咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出。当地诊所给予“头孢克肟颗粒、小儿止咳糖浆”口服治疗，效果欠佳。1天前咳嗽加重，伴有气促，无发绀、喘息，无呕吐、腹泻等不适。为进一步诊治，遂来我院，门诊以“支气管肺炎”收入院。

-既往史：既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无食物及药物过敏史。

-个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育正常，按时添加辅食，按时预防接种。

-家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。

-护理评估

-生命体征：体温38.8℃，脉搏132次/分，呼吸36次/分，血压86/52mmHg。

-一般情况：神志清，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，前囟已闭。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻通气良好，无鼻翼扇动。口唇稍干燥，口腔黏膜光滑，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓性分泌物。

-胸部检查：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音。

-心脏检查：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

-四肢及脊柱：四肢活动自如，无畸形，肌张力正常。脊柱无侧弯及后凸畸形。

-心理社会状况：患儿因陌生环境及身体不适，表现出恐惧、哭闹，父母对患儿病情担忧，希望能尽快控制症状。

-护理措施

-环境护理：将患儿安置在安静、整洁、温湿度适宜的病房，室温保持在22-24℃，湿度保持在55%-65%。定时开窗通风，每天2-3次，每次30分钟左右，保持室内空气清新。减少探视人员，避免交叉感染。

-休息与体位：保证患儿充足的休息，尽量减少不必要的刺激。卧床时可采取半卧位或高枕卧位，以减轻呼吸困难。协助患儿定时更换体位，每2小时一次，以促进肺部血液循环，利于痰液排出。

-病情观察

-密切监测生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸一次，体温超过38.5℃时，及时给予物理降温或遵医嘱使用退热药物，并观察降温效果。

-观察患儿咳嗽、咳痰情况，注意痰液的颜色、性状、量及黏稠度。若患儿出现咳嗽加重、气促明显、呼吸困难、发绀等症状，及时通知医生。

-观察患儿的精神状态、面色、食欲及尿量等情况，如有异常及时报告医生。

-发热护理：患儿体温38.8℃，可先采取物理降温措施。用温水擦拭患儿的额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富的部位，每次擦拭时间约10-15分钟。也可在患儿额头放置退热贴。鼓励患儿多饮水，以补充发热丢失的水分，促进毒素排出。若体温持续不降或超过38.5℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚口服退热。

-呼吸道护理

-保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物。指导患儿进行有效的咳嗽咳痰，对于痰液黏稠不易咳出者，可遵医嘱给予雾化吸入治疗，常用药物有氨溴索、布地奈德等，以稀释痰液，促进痰液排出。

-雾化吸入后，协助患儿翻身、拍背。拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患儿背部，边拍边鼓励患儿咳嗽，以促进痰液松动排出。

-饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、米粥、面条等。少量多餐，避免过饱影响呼吸。鼓励患儿多饮水，以湿润呼吸道，利于痰液稀释排出。对于进食困难的患儿，可遵医嘱给予静脉补液，以保证营养和水分的摄入。

-用药护理：遵医嘱准确及时给予抗生素、止咳祛痰等药物治疗。在使用抗生素前，询问患儿有无药物过敏史，严格按照药物的剂量、用法、时间给药。注意观察药物的疗效及不良反应，如使用头孢类抗生素时，观察患儿有无皮疹、瘙痒、恶心