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第三十六章急性化脓性腹膜炎

一、腹膜的解剖生理概要

腹膜分为互相连续的壁层和脏层两部分。女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相通。腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔（epiploicforamen，又称Winslow孔）相通。

二、急性弥漫性腹膜炎

1．病因及分类急性腹膜炎是由细菌感染，化学或物理损伤所引起。分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。

2．临床表现及诊断早期为腹膜刺激症状(腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等)。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。腹部体征:腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹部叩诊因胃肠胀气而呈鼓音。白细胞计数增高，中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。

3．治疗治疗分非手术治疗和手术治疗；原则是极积消除引起腹膜炎之病因，彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。手术切口应根据原发病变的脏器所在的部位而定。如不能确定原发病变源于哪个脏器，则以右旁正中切口为好，开腹后可向上下延长。开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液，清除食物残渣、粪便和异物等。脓液多积聚在原发病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内。术后充分引流。

三、腹腔脓肿

1．膈下脓肿凡脓液积聚在一侧或两侧膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者均称为膈下脓肿。急性腹膜炎或手术后数日出现持续发烧，上腹部疼痛，应该想到膈下感染的可能。膈下脓肿一旦形成，可出现明显的全身及局部症状。初为弛张热，脓肿形成以后呈持续高热.脓肿部位可有持续的钝痛，深呼吸时加重。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。出现胸腔积液或盘状肺不张，季肋区叩痛，严重时出现局部皮肤凹陷性水肿。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。X线检查，B超引导下穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺有助于诊断。常采用经皮穿刺插管引流术或切开引流。

2．盆腔脓肿盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低，盆腔脓肿时全身中毒症状较轻。腹膜炎治疗过程中，阑尾穿孔或结直肠手术后，体温升高，直肠或膀胱刺激症状，里急后重、大便频而量少、有黏液便、尿频、排尿困难等,白细胞增多，中性粒细胞比值增高.盆腔脓肿较小或尚未形成时，可以采用非手术治疗。脓肿较大者在骶管或硬膜外麻醉下，用肛门镜显露直肠前壁，在波动处用长针穿刺，抽出脓液后循穿刺针作一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液.放橡皮管引流。

3.肠间脓肿是指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。可发生不同程度的粘连性肠梗阻。此病进行手术时，容易分破肠管造成肠瘘。

[习题]

一、填空题

1．腹膜炎形成后之转归，一般年青体壮者，抗病能力强，使病变局限于腹腔内的一个部位成为；如果局限部位脓液积聚于膈下、盆腔、肠袢间，则成。年老体弱，病变严重。治疗不适当不及时则感染可迅速扩散形成。

2.急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为，临床上主要分为和。

3.腹腔脓肿可分为、和。

二、选择题

A型题

1．继发性腹膜炎的感染，细菌毒性强，原因是

A．金黄色葡萄球菌感染B．绿脓杆菌感染C．变形杆菌感染

D．大肠杆菌感染E．混合性感染

2．关于膈下脓肿的治疗，不正确的是

A．小脓肿可穿刺抽脓后注入抗生素治疗B．大脓肿首选手术治疗

C．经前腹壁肋缘下切口危险而最不常用

D．经后腰部切口适用于肝右叶下靠后脓肿

E．经胸壁切口适合于肝右叶上间隙高位脓肿

3．腹痛的性质有助于判断病变的性质，下列哪项是错误的

A．阵发性腹痛，一般表示器官的平滑肌强烈收缩与弛缓相交替

B．隐痛，钝痛多系慢性病变

C．持续性腹部剧痛，一般表示腹膜受到炎症病变刺激

D．腹痛伴有呕吐多系肠梗阻表现 E．腹痛多先从原发部位开始

4．出现腹膜刺激征系

A．壁层腹膜受到刺激B．内脏神经受到刺激C．壁层和脏层腹膜均受刺激

D．胃肠道痉挛E．腹膜外血管收缩

5．急性腹膜炎发生严重休克的主要因素是

A．大量毒素吸收B．大量液体丧失于腹腔C．中毒性心肌炎

D．毒素吸收和血容量减少E．急性呼吸衰竭

6．关于急性化脓性腹膜炎下列哪项是正确的

A．最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌B．原发性腹膜炎应早期手术治疗

C．继发性腹膜炎的常见原因为阑尾炎穿孔

D．诊断空腔脏器穿孔引起的急性腹膜炎，唯一依据是膈下游离气体

E．肝、脾破裂是急性化脓性腹膜炎的常见病因

7．胃肠内容物或致病菌进入腹腔后，机体的抗病反应中下列哪项是正