护理不良事件管理制度.pptxVIP

护理不良事件管理制度

演讲人：

日期:

目录

CATALOGUE

02

事件报告制度规范

03

事件处理响应流程

04

质量改进机制

05

人员培训考核

06

监督追责体系

01

事件定义与分类

01

事件定义与分类

PART

不良事件核心概念界定

不良事件定义

指在接受护理服务过程中，因护理行为或护理管理不当导致患者发生的不期望的、不愉快的后果。

01

护理差错

指在护理过程中，由于护理人员的疏忽、错误或无知，导致患者受到直接或间接的伤害。

02

护理事故

指在护理工作中，因违反医疗卫生管理法规、规范、操作规程等，造成患者人身损害的事故。

03

临床分级标准说明

一级不良事件

二级不良事件

三级不良事件

四级不良事件

指患者已发生轻度伤害，但未造成严重后果的不良事件，如轻微烫伤、皮肤划伤等。

指患者已发生明显伤害，需进行积极治疗和密切观察的不良事件，如中度压疮、药物错用等。

指患者已发生严重伤害，导致器官功能损害或危及生命安全的不良事件，如严重压疮、药物过敏性休克等。

指患者已发生死亡或严重残疾等严重后果的不良事件，如因护理操作导致的患者死亡、瘫痪等。

典型场景案例分析

案例一

案例三

案例二

某医院病房内，护士在给患者翻身时未采取保护措施，导致患者坠床受伤。分析原因：护士未遵守操作规范，未采取必要的安全防护措施。

某医院手术室，医生在手术过程中误将纱布遗留在患者体内。分析原因：医生在手术过程中疏忽大意，未严格执行手术物品清点制度。

某医院急诊室，护士错误地将两种药物混合在一起给患者输注。分析原因：护士未仔细核对药物名称和剂量，违反了药物使用规定。

02

事件报告制度规范

PART

报告对象

发生护理不良事件的护理人员、医生、药师等相关人员。

报告形式

口头报告和书面报告两种形式，重要事件需立即报告。

报告路径

发生不良事件后，首先报告给直接上级，再由上级进行逐级报告，直至达到管理层。

报告内容

包括患者基本信息、不良事件具体情况、涉及人员、时间、地点等。

强制报告流程与路径

时限要求与例外情形

规定不同类别不良事件的报告时限，确保及时上报，避免延误。

报告时限

对于可能导致患者严重伤害或死亡的事件，需立即报告，不受时间限制。

例外情形

如涉及患者隐私或可能引发纠纷的事件，可先与相关部门协商后再报告。

特殊情况

电子系统填报标准

填报内容

包括患者信息、不良事件描述、涉及人员、时间地点等。

01

填报要求

要求内容真实、准确、详细，不得隐瞒或篡改。

02

填报流程

需按照系统设定的流程进行填报，确保信息及时上传和共享。

03

填报责任

指定专人负责电子系统的填报工作，确保信息的准确性和完整性。

04

03

事件处理响应流程

PART

紧急处置优先原则

紧急救治措施

迅速采取紧急救治措施，最大限度减少患者痛苦和损害。

03

优先处理对患者伤害最大、影响最广的护理不良事件，确保患者安全。

02

优先处理原则

紧急程度评估

立即对发生的护理不良事件进行评估，确定紧急程度并采取相应措施。

01

根本原因分析方法

详细回顾护理不良事件发生的过程，包括时间、地点、人员、操作等。

事件回顾

原因分析

根源识别

通过鱼骨图、5W2H等方法，从人、机、料、法、环等方面分析根本原因。

识别出导致护理不良事件发生的根本原因，并确认其真实性。

根据根本原因分析结果，制定针对性的整改计划和措施。

制定整改计划

将整改措施落实到具体部门和责任人，确保各项措施得到有效执行。

落实整改措施

对整改措施进行持续跟踪和验证，确保问题得到有效解决并防止类似事件再次发生。

跟踪验证效果

整改措施实施跟踪

04

质量改进机制

PART

案例复盘会议规则

会议准备

提前收集护理不良事件案例，确定会议主题、参与人员和时间地点。

01

案例介绍

由事件相关人员详细介绍事件经过、原因、后果及处理情况。

02

讨论分析

参会人员共同讨论，分析事件根本原因，提出改进建议。

03

总结归纳

主持人总结会议讨论结果，形成案例复盘报告，供全员学习。

04

计划阶段

制定护理不良事件管理计划，明确目标、指标和措施。

01

执行阶段

按计划落实各项措施，加强过程监控和记录。

02

检查阶段

对执行情况进行检查，发现问题及时整改和反馈。

03

处理阶段

总结经验教训，持续改进护理不良事件管理。

04

PDCA循环应用要点

预防体系优化策略

完善制度

培训教育

风险评估

信息化管理

建立健全护理不良事件管理制度，明确各级职责和流程。

加强护理人员的培训和教育，提高安全意识和风险意识。

对患者进行全面评估，识别潜在风险，采取针对性预防措施。

利用信息化手段，实现护理不良事件的及时上报、分析和追踪。

05

人员培训考核

PART

岗前培训内容模块

护理不良事件定义与分类

包括护理不良事件的概念、