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急诊科护理大病历书写规范

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急诊病历核心内容规范

急诊病历书写基本要求

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急诊病历书写基本要求

PART

书写人员

急诊病历应由接诊医生书写，实习医生或进修医生可在上级医生指导下书写，但须有上级医生审核并签字。

书写时限

急诊病历应在患者就诊时及时书写，要求在患者就诊后一定时间内完成，具体时间根据医院规定执行。

书写人员与时限要求

内容完整性规范

基本信息

包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，以及就诊时间、科室、初步诊断等医疗信息。

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体格检查

全面记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及皮肤、黏膜、淋巴结等部位的异常情况。

病史记录

详细记录患者主诉、现病史、既往病史、个人史、家族史等，为诊断和治疗提供依据。

辅助检查

详细记录患者接受的实验室检查、影像学检查等辅助检查结果及其分析。

急危重症患者

涉及法律纠纷患者

意外事件患者

传染病患者

对于急危重症患者，应重点记录抢救过程、治疗措施及效果，确保病历的及时性、准确性和完整性。

对于涉及法律纠纷的患者，应客观、真实地记录诊疗过程，避免主观臆断和误导，确保病历的法律效力。

对于因意外事件（如交通事故、工伤等）就诊的患者，应详细记录事件发生的时间、地点、经过及患者受伤情况，以便后续处理。

对于传染病患者或疑似传染病患者，应详细记录其流行病学史、症状、体征及检查结果，按照规定及时上报，并采取相应的隔离和治疗措施。

特殊情形处理原则

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急诊病历核心内容规范

PART

准确记录患者性别，无性别歧视。

性别

按周岁计算，婴儿精确到月，儿童精确到岁。

年龄

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需使用患者法定姓名，与身份证信息一致。

姓名

记录患者或其家属的有效联系方式，包括电话和地址。

联系方式

患者基本信息填写标准

以摄氏度为单位，记录患者实际体温。

体温

生命体征记录要求

记录每分钟脉搏次数，异常时需连续监测。

脉搏

记录每分钟呼吸次数，注意呼吸节律和深度。

呼吸

记录收缩压和舒张压，以毫米汞柱为单位。

血压

主诉

简洁明了地记录患者最主要的症状或体征及其持续时间。

现病史

详细记录患者发病的时间、地点、原因、病情发展过程和就诊前的处理情况。

主诉与现病史书写要点

实验室检查

详细记录X线、CT、MRI等影像学检查结果。

影像学检查

其他检查

包括心电图、超声等辅助检查结果，需准确记录并附上报告。

记录血常规、尿常规、生化等重要实验结果。

辅助检查结果记录规范

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