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科室质量与安全管理小组活动记录（2024年5月）

活动时间：2023.6.25主持人：记录人：

上次存在问题整改结果：

病案催补率：5月妇科：13.74（达标）

措施：病案催补率连续3月催补率未达标。将个人病案催补率纳入绩效考核，使用PDCA工具改进病案催补率。本月病案催补率达标，整改取得成效。

二、

1、上月质控指标情况反馈：

优先改进指标：病案催补率，2024年1月份病按催补率：14.2%，已达标，2月病案催补率15.9%，3月份病案催补率17.14%，4月病案催补率15.28.连续3月未达标。已整改。5月病案催补率13.74，已达标，需要坚持持续改进。

上个月医疗质量指标（不良指标）：

指标名称

异常类型

原因分析

对策

-

-

-

-

上个月工作量数据：门诊人次数、出院人次数等

2024年5月门诊人次较上月增加，较去年同期明显增加。

2024年5月出院人次较上月明显增加，较去年同期明显增加。

2024年5月业务收入较上月明显增加。

手术工作量及腔镜率：腔镜143台，非腔镜28台，腔镜率83.6%

一级手术32台，二级手术29台，三级手术249台，四级手术12台

上个月工作效率数据：平均住院天数、病床使用率等。

2024年5月平均住院天数较上月下降。

2024年5月病床使用率较上月上升

5月耗占比在目标值以下，需持续把控。

5月医疗服务收入占比较上月升高。

上个月DRG数据：

科室名称

DRG总量

病例数

CMI

组数

平均住院天数

平均总费用

妇科

176.33

182

0.97

20

3.81

6863.28

科室名称

平均药费

平均耗材费

时间指数(与本院比)

费用指数(与本院比)

妇科

1029.93

1130.75

0.99

1

2024年5月份妇科DRG总量、病例数、CMI值较上月上升，组数减少1组，平均住院天数无明显缩短，总费用无明显变化。平均药费升高、耗材费用减少。时间指数降低，费用指数无变化；显示业务量上升，指标控制良好。

不良事件例数及分析（包括医疗、护理、药剂等）:

4例（459644）手术相关III级不良事件；（462218、462944）其它IV级不良事件均未造成不良后果，其中1例墙面乳胶漆需要修补，无住院号。

非计划再次手术及分析：无

二周与一个月内再次住院例数及分析：

无

手术管理：

妇科5月份手术总台数171台，腔镜手术143，非腔镜手术28台，腹腔镜手术率83.6%；三级手术249台，四级手术12台，三、四级手术占比81.05%；其中15台子宫切除手术，9台腹腔镜子宫切除，2台阴式全子宫切除术,4台经腹子宫切除术；术前讨论、手术安全核查、手术分级管理等围术期核心制度执行良好；死亡例数：0例、并发症例数：0例、非计划再次手术例数：0例、术后感染率：0例,围手术期预防性抗菌药物例数：56例，无不合理用药。I类切口0例。

四级手术术前多学科讨论：5月妇科四级手术共12台，进行术前多学科讨论12台，完成率为12/12＝100%，达标

日间手术：5月日间手术4台，自查未发现问题。

6、重点疾病/手术质量与安全统计：5月

重点疾病名称

例数

死亡数

病死率

非计划再次入院

平均住院日

平均住院费用

宫颈癌

2

0

0

0

7

11812

重点手术名称

例数

死亡数

病死率

非计划再次手术

平均住院日

平均住院费用

子宫切除术

15

0

0

0

8.66

16324

分析：

区内宫颈癌患者筛查防止意识不足，经济水平低下。应加强宫颈癌筛查保健工作，加强健康宣教。

2024年5月子宫切除术平均住院天数较上月无明显变化。

2024年5月子宫切除术平均住院费用较上月稍下降。

临床路径与单病种管理：

①临床路径管理：入径人数/出院人数(50%)：69.78%（达标）

出院患者完成率(50%)：69.23%（达标）

指标均达标，平均住院天数及住院费用基本上控制在质控指标内。

②单病种管理：本科室有6个病种需要上报：本月无漏报。

1、围手术期预防深静脉血栓栓塞；2、围手术期预防感染

3、异位妊娠（手术治疗）；4、子宫肌瘤（手术治疗）

5、中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症；6、宫颈癌（手术治疗）

住院天数较前无明显变化

分析：异位妊娠费用较低。其余较前无明显变化。

合理用药（含抗菌药物、特殊管理药品、重点监控品种等）分析：

合理用药相关数据：

2024年5月妇科合理用药相关指标均达标。

项目

基药比

药占比

抗菌