危重病人营养支持课件课件.pptVIP

二、创伤病人的营养支持推荐意见1：与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。（C级）严重烧伤的胃肠屏障功能损害十分严重，肠内营养对维护病人的胃肠粘膜屏障功能具有特殊意义和重要性。回顾性研究显示，肠内营养较肠外营养显著降低烧伤病人肺部感染的发生率。一项对比全肠内营养（TEN）和肠内、肠外联合营养（PN＋EN）的随机临床研究证明，后者（PN＋EN组）的死亡率明显高于TEN组病人，全肠内营养的病人较合并肠外营养的病人能从肠内接受更多的热卡。第30页，共62页，星期日，2025年，2月5日推荐意见2：对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（C级）颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高。有两项研究证明，对颅脑损伤病人实施肠内和肠外营养在维持血浆白蛋白水平，感染的发生率，氮平衡等方面并没有显著差异。所以，颅脑创伤病人营养支持的时机比营养支持的途径要重要得多。虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对空肠功能似乎没有太大影响。第31页，共62页，星期日，2025年，2月5日三、急性肾功衰竭病人的营养支持ARF病人体内蛋白分解增加，蛋白合成也受到抑制，如何遏制这种状态一直是营养支持的一个重要方面。蛋白的供给量需要考虑分解程度和是否接受肾替代治疗。越来越多的证据表明给予充分的蛋白摄入对于促进正氮平衡、减少负氮平衡具有重要意义。第32页，共62页，星期日，2025年，2月5日ARF期氨基酸代谢异常，体内氨基酸谱发生改变，但目前没有充分的证据表明单独补充必需氨基酸和特殊配方氨基酸有更多的益处。所以ARF时的氨基酸的摄入仍然建议应用含非必需氨基酸和必需氨基酸混合配方。第33页，共62页，星期日，2025年，2月5日接受肾替代治疗的病人，超滤液中可丢失一部分氨基酸和蛋白质，有研究表明，高流量血滤与透析，高通量滤膜均增加氨基酸的丢失。尽管如此，增加单位时间氨基酸补充量仍可使接受肾替代治疗的病人获得正氮平衡。第34页，共62页，星期日，2025年，2月5日ARF期间常伴有糖耐量下降和胰岛素抵抗，而且糖异生增加并对糖负荷的负反馈作用不敏感。血糖的控制重症病人非常重要，同时还必须考虑到肾替代治疗过程中含糖透析液导致的额外糖负荷及对血糖的影响。第35页，共62页，星期日，2025年，2月5日ARF时脂代谢也受到明显影响。主要表现在脂蛋白酯酶活性下降，导致脂肪降解过程及脂肪颗粒的清除受到抑制，但脂肪酸的氧化过程并没有受到影响。第36页，共62页，星期日，2025年，2月5日ARF期，体内微营养素也发生了明显的改变。电解质紊乱是临床常见的并发症。主要包括钾、磷酸盐、钙和酶等浓度改变。在进行肾替代治疗过程中由于丢失增加可以发生低磷血症，多种原因可以导致血钙的波动。1,25-二羟骨化醇的活性下降导致的肠道吸收钙下降和骨骼对甲状旁腺素抵抗等可能是主要原因。制动、透析液钙浓度过高、恶性肿瘤和高甲状旁腺素血症等均可导致高钙血症。高镁血症发生率比较低，一般继发于摄入的增加。低镁血症发生的频率更高些。环孢素A、顺铂等药物可以导致低镁，另外肾替代治疗可以引起镁的额外丢失，应引起注意。第37页，共62页，星期日，2025年，2月5日微营养素的另一个方面是维生素的代谢。水溶性维生素通过肾替代丢失是其体内含量下降主要影响因素。VitB1和B6的缺乏可以影响能量代谢并导致乳酸酸中毒。补充水溶性维生素很少导致过量中毒，但VitC过量补充可能导致继发性草酸盐病。在肾替代治疗过程中应维持100mg/day。除了VitK以外，脂溶性Vit常常缺乏，尤VitD因肾脏羟化作用下降而更为明显。微量元素代谢和补充的数量仍然不是非常清楚。微量元素对免疫调节、抗氧化作用等均起重要作用。有试验证实CVVH超滤液中含有铜、铬、锰、硒和锌等。所以在进行肾替代治疗过程中需要适当补充上述微量元素。第38页，共62页，星期日，2025年，2月5日推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。（C级）第39页，共62页，星期日，2025年，2月5日四、肝功能不全病人营养支持肝功能不全病人的代谢特点：1、血糖紊乱，且糖异生增加。2、吸收障碍导致必需脂肪酸（亚油酸和-γ亚麻酸）缺乏，体脂肪消耗。3、蛋白质合成减少和分解增加，导致低蛋白血症，肝性脑病。4、食欲下降伴消化吸收不良使维生素吸收障碍，胆盐分泌减少使脂溶性维生素的吸收障碍更为明显，易出现维生素A、D、E、K的缺乏。第40页，共62页，星期日，2025年，2月5日肝功能不全病人营养物质供给肝硬化病人代偿期能量供给25-35kcal/kg·d，合并营养不良时可酌情增加，合并肝性