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2025口腔门诊医保服务管理制度范文

为规范口腔门诊医保服务管理工作，确保医保基金安全、合理、有效使用，保障参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医疗保险政策法规，结合本口腔门诊实际情况，特制定本医保服务管理制度。

一、组织管理

1.成立医保管理小组

口腔门诊成立以门诊负责人为组长，各科室负责人、医保专员等为成员的医保管理小组。组长全面负责医保管理工作，定期召开医保管理工作会议，研究解决医保服务管理中的重大问题。

2.明确各部门职责

医保专员：负责医保政策的宣传与解读，医保信息系统的日常维护与操作，医保费用的申报、结算与统计分析，以及与医保经办机构的沟通协调等工作。

医生：严格执行医保政策和诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，准确记录患者的病情、诊断、治疗方案等信息，确保医保费用的真实性和合理性。

护士：协助医生做好医保服务工作，准确执行医嘱，确保医疗服务质量，同时向患者宣传医保政策和就医须知。

收费人员：熟练掌握医保收费政策和流程，准确录入医保患者的基本信息和费用信息，及时、准确地结算医保费用，做好医保费用的日清月结工作。

二、医保政策宣传与培训

1.政策宣传

在门诊显著位置设置医保政策宣传栏，定期更新医保政策和服务信息，向患者宣传医保报销范围、报销比例、就医流程等内容。

利用电子显示屏、微信公众号等渠道，发布医保政策解读、医保服务动态等信息，方便患者了解医保政策。

医护人员在诊疗过程中，主动向患者宣传医保政策，解答患者的医保疑问，提高患者对医保政策的知晓率和理解度。

2.业务培训

定期组织全体员工参加医保政策培训，邀请医保经办机构的专家进行授课，解读最新的医保政策和管理规定。

开展医保业务知识考试，检验员工对医保政策的掌握程度，对考试不合格的员工进行补考和再培训。

加强新入职员工的医保政策培训，使其尽快熟悉医保服务流程和管理要求。

三、就医管理

1.参保人员身份核实

患者就诊时，收费人员应认真核对患者的医保凭证（医保卡、医保电子凭证等）与本人身份是否相符，确保医保待遇落实到本人。

对于使用他人医保凭证就医的行为，应及时制止，并向患者宣传医保政策规定，防止医保基金被骗取。

2.挂号与就诊

挂号处应根据患者的医保类型进行分类挂号，引导患者到相应的科室就诊。

医生接诊时，应认真询问患者的病史、症状等信息，结合医保政策和诊疗规范，合理安排检查、治疗项目。

3.住院管理（如有）

对于符合住院条件的医保患者，医生应及时开具住院通知书，并详细告知患者住院期间的医保政策和注意事项。

住院处应及时办理住院手续，准确录入患者的医保信息和住院费用信息，确保医保费用的正常结算。

住院期间，医生应严格掌握住院指征，合理控制住院费用，不得将不符合住院条件的患者收治入院。

四、诊疗服务管理

1.合理检查

医生应根据患者的病情需要，按照诊疗规范合理开具检查项目，不得进行不必要的检查。

对于大型检查项目（如CT、MRI等），应严格掌握检查指征，并在病历中详细记录检查的必要性和依据。

严禁通过分解检查项目、重复检查等方式增加医保费用支出。

2.合理治疗

医生应根据患者的病情和医保政策，制定合理的治疗方案，选择安全、有效、经济的治疗方法。

对于医保目录内的药品和诊疗项目，应优先使用；对于医保目录外的药品和诊疗项目，应事先征得患者或其家属的同意，并在病历中详细记录。

严禁过度治疗、滥用药物等行为，避免医保基金的浪费。

3.合理用药

医生应严格执行《处方管理办法》和医保用药政策，按照药品说明书和临床诊疗指南合理开具处方。

优先使用国家基本药物和医保目录内的药品，控制医保目录外药品的使用比例。

对于慢性病患者，应根据病情需要，合理延长处方用量，但不得超过医保政策规定的期限。

严禁无指征用药、超剂量用药、重复用药等行为。

五、费用结算管理

1.医保费用结算流程

收费人员在患者结算时，应严格按照医保政策和结算流程进行操作，准确计算医保报销费用和患者自付费用。

对于符合医保报销条件的费用，应及时上传医保信息系统进行结算；对于不符合医保报销条件的费用，应向患者说明原因，并由患者自行承担。

定期与医保经办机构进行费用结算对账，确保医保费用结算的准确性和及时性。

2.费用审核与控制

医保专员应定期对医保费用进行审核，检查费用的真实性、合理性和合规性。

建立医保费用预警机制，对医保费用异常增长的科室和医生进行重点监控和分析，及时发现和纠正存在的问题。

加强与医保经办机构的沟通协调，积极配合医保经办机构的费用审核工作，对医保经办机构提出的疑问和整改意见，应及时进行处理和反馈。

六、信息系统管理

1.医保信息系统建设

配备与医保经办机构联网的计算机信息系统，确保医保信息的实时传输和共享。

定期对医保信息系统进行维护和升级，保障系统的稳定运行和数据安全