特种设备作业人员申请表打印注意事项模板.docVIP

特种设备作业人员申请表打印注意事项:

1、《特种设备作业人员培训考试申请表》共两页,为前两页表格,需正反打印。

2、《特种设备作业人员复审考试申请表》共一页,为最终一页表格,直接打印。

3、表格使用白色A4打印纸,黑白打印即可。

特种设备作业人员培训考试申请表

申请人姓名

性别

□男□女

此处贴一寸相片相片背后写上名字,相片只粘二分之一,不要粘太牢

此处贴一寸相片相片背后写上名字,相片只粘二分之一,不要粘太牢

文化程度

□高中以上

□高中

□初中

专业工龄

□1年以上

□1年

□3～12月

身份证号

学员编号（系统生成）

培训考评作业项目

□电梯安全管理员□起重安全管理员

□起重司机□起重指挥□起重机械安装维修

□起重电气安装□起重电气维修□电梯电气维修

□电梯司机□电梯机械安装维修□电梯电气安装□游乐设施操作

□厂车司机□厂车维修□叉车司机□游乐设施维修

申请人手机（或电话）

邮政编码

身份证实

将身份证正面复印件在此处粘牢

将身份证正面复印件

在此处粘牢

将身份证反面复印件

在此处粘牢

单位电话

联络人

单位全称

确定参与考试日期

年月日

（签字）:

单位地址

用人单位

意见（注）

申请人:

1、身体情况是否适应所申请考评作业项目需要□是□否

2、是否经过安全教育和培训□是□否

3、是否有3个月以上申请项目实习经历□是□否

（公章）

年月日

相关材料

□身份证（复印件,1份）□毕业证书（复印件）或者学历证实（1份）

□1寸正面免冠照片（2张）□健康证实及其她（粘于表格后面）

申明:本人对所填写内容和所提交材料实质内容真实性负责。

发票编号:申请人（签字）:日期:

请

请将相关学历复印件涂上胶水在此处粘牢

学历复印件或学历证实

申请人学历相关要求:（填表时请仔细阅读并严格遵守）

1、安全管理申请人需提供理工科中专以上(含中专）学历或者高中以上(含高中）文化程度相关证实;

2、一般作业申请人需提供初中以上(含初中）文化程度相关证实。

3、无法提供学历复印件,可由申请人毕业院校或所在单位填写下栏“证实”。

4、毕业院校填写必需与申请者提供学历复印件或学历证实上学校公章保持一致。

5、前表汉字化程度“√”选必需与申请者提供学历复印件或学历证实上（文化程度）学历保持一致。

（单位直接开据学历证实,可由正当用人单位或学校填写此栏有效）

于年月毕业于,含有（□高中以上□高中□初中）文化程度或学历。本单位对申请者学历及文化程度情况真实性负责。

（公章）

年月日

健康证实

（此栏由正当体检单位填写有效）

经检验表明,身体健康,无妨碍从事本申请项目岗位工作疾病和生理缺点。本单位对检验结果真实性负责。

（公章）

年月日

学员考评

情况统计

考评情况统计说明:理论考试与实操考试,两项中仅一项不合格者,1年内许可申请补考1次。两项均不合格或者补考仍不合格者,应重新报名缴费申请考试。本栏由考评管理人员依据考评情况添加统计,其她人员不得私自修改,不然取消申请人考评资格并依据《特种设备作业人员管理措施》相关要求给予处罚。

初考

理论

实操

考评日期

补考

理论

实操

考评日期

备注:1、本表中全部项目必需填写;2、申请培训考评作业种类与项目参考培训计划填写;

3、考评时间参考考评计划填写。

特种设备作业人员复审考试申请表

*申请人姓名

*性别

□男□女

*身份证号

*专业工龄

□4年□4年以上

□2年□2年以上

*通信地址

*邮政编码

*申请人手机（或电话）

*申请复审

作业项目

□电梯安全管理员□起重安全管理员

□起重司机□起重指挥□起重机械安装维修

□起重电气安装