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偏瘫的护理评估

演讲人：XXX

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并发症风险识别

功能障碍评估

基础评估要点

目录

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护理效果评价

家庭护理指导

护理计划制定

目录

01

基础评估要点

意识状态与认知能力评估

观察患者是否清醒，能否正确回答问题，评估意识水平。

意识状态

评估患者的记忆力、注意力、定向力、语言能力等认知功能，判断是否有认知障碍。

认知能力

观察患者是否有焦虑、抑郁、激动等情绪变化，以及是否存在幻觉、妄想等症状。

精神状态

肢体活动度与肌力分级

肌张力

观察患者肌肉的紧张度，判断是否存在肌张力过高或过低的情况。

03

根据肌力分级标准，评估患者肌肉的力量，判断是否存在肌肉萎缩或肌力下降。

02

肌力分级

肢体活动度

评估患者的肢体能否自主活动，包括关节的伸展、屈曲等动作。

01

生命体征监测标准

呼吸

观察患者的呼吸频率、节律、深度等，判断是否存在呼吸困难或呼吸衰竭。

01

心率

监测患者的心率，判断是否存在心动过速或过缓等异常情况。

02

血压

定期测量患者的血压，判断是否存在高血压或低血压等危险因素。

03

体温

监测患者的体温，判断是否存在发热或低体温等异常情况。

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02

功能障碍评估

评估患者偏瘫侧的运动功能，分为六个阶段，从完全瘫痪到完全恢复。

运动功能分级量表应用

运动功能分级量表（Brunnstrom量表）

量化评估患者偏瘫侧上肢和下肢的运动功能，包括反射、协调、灵活性和速度等方面。

Fugl-Meyer评定量表

评估肌肉的力量，从0级（完全瘫痪）到5级（正常肌力）。

MRC（MedicalResearchCouncil）分级量表

感觉异常与协调性测试

使用棉签、针等刺激患者偏瘫侧的皮肤，评估患者对触觉的反应。

触觉测试

让患者闭眼，通过被动运动感受关节的位置和运动，评估患者的本体感觉。

本体感觉测试

通过指鼻试验、对指试验等评估患者的协调功能。

协调性测试

吞咽与语言功能筛查

使用吞咽功能评估量表（EAT-10）等，评估患者的吞咽功能和误吸风险。

吞咽功能筛查

语言功能筛查

沟通能力评估

通过口语表达、听理解、阅读理解等方面评估患者的语言能力，如使用MoCA（MontrealCognitiveAssessment）量表等。

评估患者的口语、书写、阅读等非语言沟通能力，以便制定合适的交流策略。

03

并发症风险识别

压疮风险评估工具

Waterlow压疮风险评估量表

综合考虑患者年龄、体型、皮肤类型、疾病与手术等因素，评估压疮风险。

03

通过评估患者身体状况、精神状态、活动能力、失禁情况等因素，预测压疮发生风险。

02

Norton压疮风险评估量表

Braden压疮风险评估量表

评估患者压疮发生的风险，包括感觉、潮湿度、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力与剪切力。

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深静脉血栓预防指标

静脉血栓栓塞风险评估表（Caprini评分）

根据患者年龄、手术、创伤、慢性病等危险因素，评估静脉血栓栓塞风险。

凝血功能指标

D-二聚体检测

包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）等，反映患者凝血功能状态。

反映纤维蛋白溶解功能，升高提示存在高凝状态或继发性纤溶亢进，有助于深静脉血栓的诊断。

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肺部感染早期预警

根据患者的体温、白细胞计数、气道分泌物性状等临床指标，评估肺部感染的可能性。

临床肺部感染评分（CPIS）

观察患者咳嗽的频率、力度以及痰液的性质，判断患者自主排痰能力。

咳嗽与咳痰能力评估

包括呼吸频率、节律、深度以及血氧饱和度等指标，及时发现呼吸功能异常，预防肺部感染。

呼吸功能监测

04

护理计划制定

根据患者的偏瘫程度、年龄、性别、身体状况等制定个性化的康复目标，使其具有针对性和可行性。

个性化康复目标设定

康复目标符合患者实际情况

康复目标应具体、明确，便于患者和家属了解康复的进程和效果，同时便于医护人员进行评估和调整。

康复目标具有可操作性

康复目标应涵盖患者的身体功能、心理、社会参与等多个方面，全面促进患者的康复。

康复目标包括多方面内容

多学科协作护理要点

医护团队共同参与

由医生、护士、康复师、营养师等多学科人员组成康复团队，共同为患者提供全面、专业的康复服务。

01

职责明确，密切配合

各学科人员明确各自职责，分工合作，确保患者得到及时、有效的康复治疗。

02

关注患者心理需求

偏瘫患者往往存在心理障碍，需要医护人员给予关注和支持，帮助其树立康复信心。

03

动态调整评估周期

定期评估患者康复情况

评估周期因人而异

随时调整治疗方案

根据患者的康复情况和身体变化，及时调整康复计划和评估周期，确保康复效果。

在康复治疗过程中，如发现患者存在异常情况或康复效果不佳，应及时调整治疗方案，以提高康复效果。

不同患者的