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褥疮分期及护理

演讲人：XXX

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深度损伤分期

分期标准详解

褥疮概述

目录

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多学科协作

预防管理方案

护理干预措施

目录

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褥疮概述

病理机制与定义

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褥疮的病理机制

长期受压导致皮肤及皮下组织缺血、缺氧、营养不良而发生的坏死性溃疡。

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褥疮的定义

褥疮是身体局部长期受压，影响血液循环，导致皮肤和皮下组织营养缺乏而出现的损伤、溃疡甚至坏死。

高危人群特征

长期卧床患者

消瘦和营养不良者

老年人群

感知觉障碍者

因疾病、瘫痪等原因长期卧床，无法自行翻身的患者。

老年人皮肤弹性差，皮下组织疏松，血管易受损，容易形成褥疮。

身体瘦弱、皮下脂肪少、营养不良的患者，受压后更易发生褥疮。

如糖尿病、神经系统疾病等导致的感知觉障碍，患者无法准确感知疼痛或不适，容易形成褥疮。

临床危害分析

皮肤及皮下组织坏死

褥疮可导致皮肤和皮下组织坏死，形成溃疡，甚至深达骨膜，引起骨髓炎。

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愈合困难

褥疮的愈合过程往往非常缓慢，且容易反复发作，严重影响患者的生活质量。

感染风险增加

褥疮形成的溃疡面容易继发感染，引起局部蜂窝织炎、脓肿，甚至引发全身性感染，如败血症。

加重原发疾病

褥疮的疼痛和感染可加重原发疾病，形成恶性循环，危及患者生命。

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分期标准详解

Ⅰ期（红斑期）

皮肤变化

肤色改变

体温变化

可逆性

皮肤出现红、肿、热、痛或麻木的症状，但表皮无破损。

红斑可呈现为局限性或弥漫性，有时呈现紫红色或青紫色。

局部皮温升高，与周围组织相比有明显差异。

若及时处理，可逆转并避免进一步发展为褥疮。

Ⅱ期（水疱期）

皮肤破损

表皮开始破损，出现水疱、破皮或浅层溃疡，伴有疼痛加剧。

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渗液增多

伤口处渗液明显增多，可能呈现黄色、血性或脓性。

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伤口周围

周围皮肤红肿加重，并有明显触痛感。

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进展迅速

若不及时处理，病变可迅速向深部发展，累及皮下组织。

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Ⅲ期（浅溃疡期）

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伤口已经深及皮下组织，形成溃疡，甚至可达筋膜。

溃疡形成

伤口处渗液较前减少，但周围仍有明显炎症反应。

渗液减少

溃疡处可有腐肉和坏死组织附着，颜色发黑或灰黄色。

腐肉及坏死组织

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此期极易发生感染，可能引发蜂窝织炎、骨髓炎等严重并发症。

感染风险

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深度损伤分期

Ⅳ期（深溃疡期）

全层皮肤缺失

溃疡可能深及肌肉、肌腱或关节囊等组织，甚至导致骨髓炎。

腐肉或焦痂

伤口处可能出现腐肉或焦痂，通常为黄色、棕色或黑色。

潜行或窦道

伤口可能沿皮下组织潜行或形成窦道，难以评估实际深度。

感染风险高

此阶段容易引发感染，可能导致蜂窝织炎、脓毒症等严重并发症。

可疑深部组织损伤

皮肤表面完好

局部缺血

疼痛或不适

深度难以判断

损伤部位皮肤可能保持完整，但颜色可能发生变化，如紫色或褐红色。

损伤部位可能出现局部缺血，导致皮肤温度降低或苍白。

患者可能感到损伤部位疼痛或不适，尤其在受压时。

由于皮肤表面完好，损伤的深度往往难以准确判断。

不可分期状态

全身性因素

患者可能由于严重疾病、营养不良或长期卧床等原因，导致全身状态较差，无法准确评估褥疮的分期。

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治疗方案影响

已经开始的治疗方案可能改变了伤口的原始状态，使得分期变得不准确。

伤口复杂多样

伤口可能包含多种类型的组织损伤，如皮肤、肌肉、骨骼等，使得分期变得复杂和困难。

个体差异

不同患者对褥疮的反应和恢复能力存在差异，也会影响分期的准确性。

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护理干预措施

减压技术应用

利用体位变换减轻局部压力，避免长时间受压。

定时翻身

通过体位垫、气垫床等设备，增加受力面积，降低局部压力。

支撑面扩大

使用不同部位交替支撑，避免某一部位长期受压。

交替支撑

创面处理规范

创面换药

根据伤口情况，选择合适的敷料进行换药，促进伤口愈合。

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使用敷料吸收伤口渗液，保持伤口干燥。

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渗液吸收

清洁伤口

保持伤口的清洁，避免感染。

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感染控制策略

无菌操作

在护理过程中，严格遵守无菌操作规程，防止交叉感染。

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合理使用抗生素

根据药敏试验结果，选择适当的抗生素进行治疗。

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监测感染症状

密切观察患者感染症状，及时调整治疗方案。

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预防管理方案

风险评估工具

Braden褥疮风险评估量表

根据感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力及剪切力6项内容进行评分。

Norton褥疮风险评估量表

Waterlow褥疮风险评估量表

包括身体状况、精神状态、活动能力、移动能力、失禁情况5个维度。

综合考虑患者体型、皮肤类型、疾病因素、药物因素等多方面因素进行评估。

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至少每2小时翻身一次，以减少局部受压时间。

常规体位变换

根据患者实际情况，如坐起、站立、侧卧等体位