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根尖炎炎病历书写范文

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体状况]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

联系方式：[具体号码]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

一、主诉

左下后牙疼痛伴咬合不适[X]天。

二、现病史

患者自述于[具体日期]无明显诱因出现左下后牙疼痛，初起时疼痛较轻，呈间歇性隐痛，未予以重视及特殊处理。随后疼痛逐渐加重，转变为持续性跳痛，且伴有明显的咬合不适，咬合时疼痛加剧，影响进食。疼痛不向其他部位放射。自发病以来，患者曾自行服用“甲硝唑片”及“布洛芬胶囊”，但疼痛缓解不明显。为求进一步诊治，遂来我院就诊。

三、既往史

患者否认有高血压、心脏病、糖尿病等重大系统性疾病史。否认有肝炎、结核等传染病史。否认有药物及食物过敏史。否认有重大外伤及手术史。预防接种史随当地进行。

四、个人史

生于原籍，无长期外地居住史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。饮食正常，睡眠可。

五、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

六、口腔检查

1.口腔卫生情况：口腔卫生状况一般，牙面上可见少量软垢及色素沉着。全口牙龈轻度红肿，探诊易出血，牙石（+）。

2.牙列情况：牙列基本整齐，无明显牙列拥挤或稀疏。

3.患牙情况：左下6牙合面可见一深龋洞，洞内大量腐质，探诊（+），冷热诊无反应，叩诊（+++），松动Ⅰ度。牙龈红肿，根尖区黏膜压痛明显，扪诊有轻微波动感。

4.其他牙齿情况：其余牙齿未见明显异常。

七、辅助检查

1.X线检查：左下6牙合面龋坏已达牙髓腔，根尖区骨质密度减低，可见一圆形透射影，边界不清，直径约[X]mm。

2.血常规检查：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，提示有炎症存在。

八、诊断

1.左下6急性根尖周炎

依据：患者有左下后牙疼痛伴咬合不适的症状，左下6牙合面深龋洞，冷热诊无反应，叩诊（+++），根尖区黏膜压痛明显，扪诊有轻微波动感，X线显示根尖区骨质密度减低，有透射影，故诊断为左下6急性根尖周炎。

九、鉴别诊断

1.急性牙髓炎

急性牙髓炎的疼痛特点为自发性、阵发性剧痛，夜间痛加剧，疼痛常不能定位，冷热刺激可诱发或加重疼痛。而该患者冷热诊无反应，疼痛以咬合痛为主，且能明确指出患牙，故可与之鉴别。

2.牙周脓肿

牙周脓肿多有牙周炎病史，脓肿部位靠近牙龈缘，牙齿松动度较大，牙髓活力一般正常。该患者主要为根尖区炎症表现，牙髓已坏死，故可排除牙周脓肿。

十、治疗计划

1.应急处理

-开髓引流：在局部麻醉下，用牙钻打开髓腔，去除腐质及髓腔内的感染物质，使根尖周的渗出物通过根管得以引流，以缓解疼痛。

-切开排脓：若根尖区脓肿形成，波动感明显，在局部麻醉下切开脓肿，放置引流条，以促进脓液排出。

2.根管治疗

-根管预备：在急性炎症缓解后，进行根管预备。采用逐步深入法或冠向下法，使用根管锉等器械去除根管内的感染牙髓和感染牙本质，将根管扩大成一定的形状，同时用生理盐水、过氧化氢溶液等冲洗根管，以清除根管内的碎屑和细菌。

-根管消毒：根管预备完毕后，在根管内封入消毒药物，如氢氧化钙糊剂等，以进一步杀灭根管内的细菌，控制感染。

-根管充填：在根管消毒后，若患牙无自觉症状，叩诊无不适，根管内无渗出物，即可进行根管充填。采用牙胶尖和根管封闭剂进行充填，使根管系统严密充填，防止再感染。

3.修复治疗

根管治疗完成后，观察1-2周，若患牙无异常，可行修复治疗。根据患牙的具体情况，可选择嵌体、全冠等修复方式，以恢复患牙的形态和功能。

十一、治疗过程记录

1.第一次就诊（[具体日期]）

-患者因左下后牙疼痛伴咬合不适前来就诊。检查见左下6牙合面深龋洞，洞内大量腐质，探诊（+），冷热诊无反应，叩诊（+++），松动Ⅰ度，根尖区黏膜压痛明显，扪诊有轻微波动感。X线显示左下6牙合面龋坏已达牙髓腔，根尖区骨质密度减低，有透射影。诊断为左下6急性根尖周炎。

-处理：在局部麻醉下，用牙钻打开髓腔，可见大量脓血溢出，用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗髓腔，直至冲洗液清亮。在髓腔内放置樟脑酚棉球开放引流。嘱患者注意口腔卫生，避免用患牙咀嚼食物，按医嘱服用抗生素（阿莫西林胶囊0.5g，每日3次；甲硝唑片0.2g，每日3次），3天后复诊。

2.第二次就诊（[具体日期]）

-患者自述疼痛明显缓解。检查见左下6髓腔内无明显渗出物，叩诊（+），松动度较前减轻。

-处理：去除髓腔内棉球，用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替