2025年医保医师服务协议.docVIP

医保医师服务协议

2025年医保医师服务协议

甲方（医保管理部门）：

名称：____________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（医保医师）：

姓名：____________________

所在医疗机构：____________________

医师执业证书编号：____________________

联系电话：____________________

鉴于甲方负责本地区医疗保险的管理工作，乙方作为具备相应资质的医师，愿意在甲方的医保政策框架内为参保人员提供医疗服务，双方经友好协商，就乙方提供医保医师服务事宜达成如下协议：

一、协议目的

本协议旨在规范乙方在为参保人员提供医疗服务过程中的行为，确保医保基金的合理使用，保障参保人员的基本医疗权益，提高医疗服务质量，促进医疗保险事业的健康发展。

二、服务内容与要求

1.乙方应严格遵守国家法律法规、医疗卫生管理相关规定以及甲方制定的医保政策、管理制度和操作规程，为参保人员提供安全、有效、合理、规范的医疗服务。

2.乙方应认真核对参保人员身份信息，确保就医人员与医保凭证相符，防止冒名顶替就医等违规行为发生。

3.在诊疗过程中，乙方应因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握出入院标准，不得推诿、拒收符合住院条件的参保患者，也不得将不符合住院条件的患者收治入院。

4.乙方应按照医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等规定，为参保人员提供医疗服务。如需使用超出目录范围的药品、诊疗项目等，应事先告知参保人员并征得其同意。

5.乙方应准确、完整、及时地书写病历、处方等医疗文书，确保医疗记录真实、可靠，能够反映患者的病情和治疗过程，便于医保审核和监管。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

-有权对乙方的医保服务行为进行监督检查，包括调阅医疗文书、核查费用明细等。

-对乙方违反医保政策法规和本协议约定的行为，有权依据相关规定进行处理，包括但不限于警告、暂停医保服务资格、扣除违规费用等。

-有权要求乙方提供与医保服务相关的信息和资料，以便进行医保基金的核算、管理和监督。

2.义务

-向乙方宣传、解释医保政策法规和管理制度，为乙方提供必要的培训和指导。

-及时、准确地向乙方所在医疗机构拨付医保费用，保障乙方正常的医疗服务工作开展。

-定期向乙方反馈医保服务质量考核结果，提出改进意见和建议。

（二）乙方权利与义务

1.权利

-有权按照医保政策规定，为参保人员提供相应的医疗服务，并获得合理的医保费用补偿。

-有权对甲方的医保管理工作提出意见和建议，参与医保政策的制定和完善。

-在受到不公正处理或误解时，有权向甲方进行陈述和申辩，维护自身合法权益。

2.义务

-遵守国家法律法规、医疗卫生管理规范和医保政策法规，严格执行甲方制定的各项医保管理制度和操作规程。

-积极参加甲方组织的医保政策培训和业务学习，不断提高自身的医保服务水平和业务能力。

-配合甲方的监督检查工作，如实提供相关信息和资料，不得拒绝、阻碍或隐瞒事实真相。

-接受甲方的考核评价，对考核中发现的问题及时整改，不断提高医保服务质量。

四、费用结算与支付

1.乙方所在医疗机构应按照甲方规定的结算周期和方式，及时向甲方申报参保人员的医疗费用。甲方在收到申报资料后，按照医保政策规定进行审核结算。

2.对于审核通过的医疗费用，甲方应在规定时间内将款项拨付至乙方所在医疗机构，由医疗机构按照内部规定分配给乙方。

3.如乙方的医疗服务行为存在违规问题，导致医保费用不合理支出，甲方有权在审核结算时扣除相应的违规费用，并按照本协议约定进行处理。

五、考核与奖惩

1.甲方建立医保医师服务质量考核制度，定期对乙方的医保服务行为进行考核评价。考核内容包括但不限于医疗服务质量、医保政策执行情况、参保人员满意度等方面。

2.对于考核优秀的乙方，甲方将给予表彰和奖励，如授予“优秀医保医师”称号、适当增加医保服务量指标等。

3.对于违反医保政策法规和本协议约定的乙方，甲方将视情节轻重给予相应的处罚，具体处罚措施如下：

-警告：对于初次违规且情节较轻的，甲方将给予书面警告，责令其限期整改。

-暂停医保服务资格：对于多次违规或违规情节较为严重的，甲方将暂停其医保服务资格，暂停期限根据违规情况确定，一般为1-6个月。暂停期间，乙方不得为参保人员提供医保服务。

-取消医保服务资格：对于严重违规、恶意骗取医保基金等行为，甲方将取消其医保服务资格，且在一定期限内不再受理其医保医师资