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附录1
麻风病症状监测报告卡
转诊单位：**区人民医院转诊单位级别：□村级□乡镇级?县级□地市级□省级
一、一般情况
**患者姓名：**患者性别：
**患者年龄：59岁**联系电话：
**现住地址：**省**市**县
二、转诊原因
?诊断不明或久治不愈的慢性皮肤病（三月以上）￡皮肤闭汗（局部干燥）或感觉异常，如麻木、蚁行感
□眉毛稀疏脱落，酒醉样面容￡面部或耳垂出现肿胀或结节肿块
□水肿性红斑损害、结节性红斑损害□神经粗大、疼痛或触痛
□手或足发生反复无痛性伤口、溃疡或容易烧/灼伤
□闭眼不拢、口角歪斜、手掌指肌肉萎缩或出现爪型手、垂足
三、建议就诊机构
**请患者到：**区皮肤病性病防治所（医院）进行专业诊断和治疗
**联系医生：**联系医生电话：
**转诊医生：袁**报告日期：2023年8月26日
………………………………
麻风病症状监测报告卡回执
接诊单位：
四、患者补充信息
**户口地址：**省**市**县身份证号：
**病例来源：￡症状监测点转诊￡非症状监测点转诊￡线索调查￡疫点调查￡消麻运动￡其他
五、追踪到位情况
￡主动到位￡电话追踪到位￡现住地址追踪到位￡其它方式追踪到位
□电话联系不上□现住地址联系不上□患者拒绝就诊￡其他原因未到位
六、诊断结果
追踪到位日期：年月日
□确诊患者，诊断依据：□皮损伴明确的感觉丧失□周围神经粗大伴相应的功能障碍
□皮肤涂片查抗酸杆菌阳性□组织病理学检查有麻风特异性病理改变
□高度疑似，处理方案：□门诊密切随访￡转确诊患者￡转排除患者
转确诊/排除患者日期：年月日
□排除患者排除患者或转排除患者时，具体诊断依据：
**接诊医生：报告日期：年月日订正日期：年月日
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