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自动扶梯和自动人行道自编号：
施工自检报告
使用单位名称：
建筑名称：
设备代码：
设备类别：自动扶梯与自动人行道
设备品种：□自动扶梯□自动人行道
制造单位名称：
产品编号：
施工类别：□安装□改造□重大修理
施工单位名称：
开工日期：竣工日期：
重庆乔嘉电梯有限公司
注意事项
1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》（TSGT7005—2026）及其1号修改单、2号修改单制定，适用于自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大修理的自行检验。
A.安装监督检验按本报告所有项目检验。
B.改造或者重大修理监督检验按本记录中改造或者重大修理涉及的有关项目及本记录有“▲”的项目检验。
C.定期检验按本报告有“▲”的项目检验。
D.对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯及自动人行道，标有★的项目可以不检验。
2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。
3.本报告无自检人员、批准人员签字、自检员资格证号、维保单位的许可证编号和检验专用章或者公章无效。
4.自检过程中，自检人员应当认真审查相关文件、资料，将检验情况如实记录在报告上（包括已审查文件、资料的名称及编号），不得漏检、漏记。可以使用统一规定的简单标记，表明“符合”、“不符合”、“合格”、“不合格”、“无此项”等，可用“√”表示符合、合格，用“×”表示不符合、不合格，用“／”表示无此项。要求测试数据的项目必须填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明或者“见附页”等。
5.本报告一式三份，由检验机构、施工（维保）单位和使用单位分别保存。
施工（维保）单位地址：重庆市大足区豪洋K城9-4-6
施工（维保）单位电话：023自动扶梯与自动人行道施工自检报告
使用单位地址
邮编
安全管理人员
联系电话
安装地点
使用登记证编号
设备品种
型号
制造单位名称
产品出厂编号
制造日期
年月日
施工单位名称
施工单位许可证编号
维保单位名称
联系电话
名义速度
m/s
输送能力
倾斜角度
名义宽度
mm
提升高度
mm
使用区段长度
扶手带型号
梯级链型号
扶手护壁
控制方式
减速装置
减速编号
电动机型号
电动机编号
功率
电压
转速
电流
绝缘等级
温升
中间传运环节
运转型式
控制柜型号
控制柜编号
制动器电压
维持电压
检验依据
《电梯监督检验和定期检验规——自动扶梯与自动人行道》（TSG7005-2026）。
检验仪器
1、绝缘电阻测量仪2、钳形电流表3、转速表4、秒表5、照度计
6、游标卡尺7、钢直尺8、塞尺9、卷尺10.磁力线锤
检验结论
合格
（施工单位公章或者检验专用章）
自检员签字：
批准人签字：
年月日
(整机制造单位公章或者检验专用章)
检验员签字：
批准人签字：
年月日
序号
项目及类别
检验内
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