神经病学第十章 脑血管病的介入诊疗（1）.pptxVIP

第十章;;脑血管病的介入诊断;数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA），是一项通过计算机进行辅助成像的X线血管造影技术，20世纪70年代以来逐渐应用于临床。在检查过程中，应用计算机对两帧不同时相的数字化图像进行减影处理，消除两帧图像中骨骼、软组织等相同成分，得到只有造影剂充盈的血管图像。由于DSA能全面、精确、动态地显示脑血管的结构和相关病变，被认为是诊断脑血管病的“金标准”。;【适应证】

1.脑血管疾病的诊断和疗效随访，如：动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、大动脉狭窄或闭塞、静脉窦狭窄或阻塞等

2.了解肿瘤的血供情况，如脑膜瘤、血管母细胞瘤、颈静脉球瘤等

3.颈、面、眼部和颅骨、头皮及脊髓的血管性病变;操作方法：一般采用局部麻醉的方式进行血管造影，大多选择经股动脉进行穿刺，置入动脉鞘，然后以不同的造影导管，根据患者的检查目的分别在不同的血管进行造影成像。对于部分患者，也可以选择桡动脉或直接经颈动脉进行穿刺造影;注意事项

（1）造影术前及术后应严格进行体格检查和神经系统查体，及时发现造影可能带来的并发症

（2）全脑血管造影时，为预防血栓形成或栓子脱落，常应用肝素，具体的剂量根据不同的疾病进行选择

（3）全脑血管造影应包括主动脉弓造影，双侧颈动脉颅外段造影，双侧颈动脉颅内段造影，双侧锁骨下动脉造影，及双侧椎动脉颅内段造影

（4）造影前后应密切注意患者的肝肾功能，观察患者的尿量，以防造影剂性肾脏损害的发生

（5）全脑血管造影后，局部穿刺点予以压迫止血，该侧下肢制动，必要时可使用穿刺点的封堵或缝合止血器材;前循环;后循环;颅内静脉系统;脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药;通过患者基础状况、脑功能贮备的评估，筛查出真正需要手术、能够耐受手术的患者，保证脑血管介入手术的安全

通过病变的性质、长短、形态、与周围血管间的关系、手术入路等的评估，准备手术器材、合理设计手术方案;1.一般状况评估：下列情况不宜或暂时不宜手术;2.心肺功能评估;3.肾脏功能评估;若eGFR为30~59ml/（min·1.73m2）者，???前需停服二甲双胍48h，术后48h根据重新评估的肾功能决定是否恢复应用

当eGFR＜30ml/（min·1.73m2），避免使用二甲双胍及碘造影剂;4.出血风险评估;1.评估方法;颈动脉彩色超声显示的斑块

（箭头所示）;同一患者，MRA（图A）提示右侧M1末端狭窄，DSA（图B）未见明显异常，提示MRA可能夸大病变程度;颈内动脉起始部CTA提示狭窄;（4）数字减影血管造影（DSA）

优点：1）是检查血管的“金指标”

2）可提供血管的形态学信息、侧支代偿情况，还可提供整个手术入路信息

缺点：1）有创伤，费用高

2）对管壁结构的判断不如高分辨MRI

3）有0.3%~0.5%的卒中或死亡风险

;同一左侧椎动脉颅内段MRA与DSA比较。脑MRA（图A、B）提示左侧V4段血流中断，

脑DSA（图C、D）提示该部位管腔变细;（5）高分辨核磁共振（HRMRI）

可提供动脉粥样硬化斑块形态学、斑块内成分（如脂质化程度、有无出血等）及斑块炎症的定性、定量信息；并与其他非动脉粥样硬化性血管病鉴别

;2.狭窄程度的测量;颈内动脉起始部狭窄

;3.病变的性质、形态及与周围血管的关系

;4.手术路径的评估手术路径是指动脉穿刺点至预计导丝头端着陆点间的行程。

;1.侧支循环代偿的评估

;侧支代偿级别;侧支代偿级别;左侧颈内动脉闭塞

相应供血区域无血流;右侧颈内动脉末端闭塞;左侧大脑中动脉M1段闭塞（A），同侧大脑前动脉经皮质软脑膜动脉（B）逆向灌注闭塞的大脑中动脉供血区域（C）;ASPECT评分图;2.脑血管反应性（CVR）及脑代谢储备的评估

目前临床应用较少

CVR的评估主要基于CO2的扩血管作用，通过吸入CO2或口服乙酰唑胺引起脑组织内CO2浓度增大，观察缺血区域脑血管的反应状况;目前临床研究所采取的方案均为

择期治疗手术至少术前3~5d联合应用阿司匹林100～300mg和氯吡格雷75mg

急诊治疗手术应口服负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg）

术后应继续口服阿司匹林300mg联合氯吡格雷75mg至少3个月；然后改为阿司匹林或氯吡格雷单药治疗终生;（二）抗凝治疗;（三）控制血压;（四）他汀类治疗;（五）其他;术前评估是保证手