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18项核心制度质控小组活动记录

活动主题

18项医疗核心制度落实情况专项检查与改进

活动时间

[具体年月日]

活动地点

[医院具体会议室]

参与人员

质控小组全体成员，包括各科室主任、护士长及相关职能部门负责人

活动目的

通过对18项医疗核心制度落实情况的全面检查，发现存在的问题并及时整改，进一步规范医疗行为，保障医疗质量和患者安全。

活动内容

1.制度学习与强调

活动开始，质控小组组长首先带领全体成员重新学习了18项医疗核心制度的具体内容和重要意义。详细解读了每一项制度的关键要点，如首诊负责制度要求首诊医师必须对患者的诊断、治疗、抢救等全面负责，直至患者收住入院或转至其他科室；三级查房制度明确了不同层级医师查房的频率、内容和要求等。强调了这些制度是医疗工作的基本准则，是保障医疗质量和患者安全的重要基石，要求各科室务必严格执行。

2.分组检查安排

根据医院科室分布和专业特点，将质控小组成员分为内科组、外科组、医技组和护理组四个检查小组。每个小组由一名经验丰富的科室主任担任组长，负责组织本小组的检查工作。检查内容涵盖病历书写、医嘱执行、危急值报告、会诊记录、手术安全核查等多个方面，以确保对18项医疗核心制度的落实情况进行全面、细致的检查。

3.实地检查过程

各检查小组按照分工，深入到各个科室进行实地检查。内科组重点检查了住院患者的病历质量，包括首次病程记录是否规范、上级医师查房意见是否详细、会诊记录是否及时等。在检查过程中，发现部分病历存在诊断依据不充分、病情分析不深入的问题，尤其是对于一些疑难病症的诊断和鉴别诊断缺乏详细的分析和讨论。

外科组主要检查了手术相关制度的执行情况，如手术分级管理制度、手术安全核查制度等。在检查一台即将进行的手术时，发现手术团队在术前安全核查环节存在遗漏，对患者的身份信息、手术部位和手术方式的核对不够认真，存在一定的医疗安全隐患。

医技组对检验科、影像科等医技科室进行了检查，关注危急值报告制度的落实情况。发现个别检验科工作人员在发现危急值后，未能及时按照规定的流程通知临床科室，导致患者的病情未能得到及时处理。

护理组则着重检查了护理文书的书写质量和护理核心制度的执行情况，如分级护理制度、查对制度等。在检查中发现，部分护理记录存在书写不规范、内容不完整的问题，对患者的病情观察和护理措施记录不够详细。

4.问题汇总与分析

实地检查结束后，各检查小组回到会议室进行问题汇总和分析。每个小组组长汇报了本小组在检查过程中发现的问题，并对问题的性质和严重程度进行了初步评估。经过讨论，将发现的问题归纳为以下几类：

-制度执行不到位：部分科室对一些核心制度的认识不够深刻，存在侥幸心理，导致制度执行不严格。例如，会诊制度中规定会诊医师应在规定时间内到达会诊科室，但仍有个别医师未能按时会诊。

-人员培训不足：一些新入职的医护人员对18项医疗核心制度的掌握不够熟练，在实际工作中容易出现错误。如手术安全核查制度中，部分年轻护士对核查内容和流程不够熟悉，影响了核查工作的准确性和效率。

-沟通协调不畅：在医疗工作中，科室之间、医护之间的沟通协调存在问题，导致信息传递不及时、不准确。例如，危急值报告过程中，医技科室与临床科室之间的沟通不畅，容易延误患者的治疗时机。

-监督管理不力：部分科室对核心制度的落实情况缺乏有效的监督和管理，对存在的问题未能及时发现和纠正。例如，病历质量检查不够严格，导致一些病历存在的问题长期得不到解决。

5.整改措施制定

针对发现的问题，质控小组经过充分讨论，制定了以下整改措施：

-加强制度培训：组织全院医护人员进行18项医疗核心制度的再培训，邀请专家进行专题讲座，通过案例分析、模拟演练等方式，加深医护人员对制度的理解和掌握。同时，对新入职的医护人员进行专项培训，确保他们在上岗前熟悉各项核心制度。

-强化监督考核：建立健全核心制度落实情况的监督考核机制，定期对各科室的执行情况进行检查和评估。将制度执行情况纳入科室和个人的绩效考核体系，对执行不力的科室和个人进行严肃问责。

-优化沟通流程：完善科室之间、医护之间的沟通协调机制，建立畅通的信息传递渠道。例如，利用信息化手段，实现危急值的自动提醒和实时共享，确保临床科室能够及时获取患者的危急值信息。

-持续质量改进：要求各科室针对检查中发现的问题，制定详细的整改计划，并定期进行整改效果评估。质控小组将对各科室的整改情况进行跟踪检查，确保问题得到彻底解决。

6.下一步工作计划

-定期复查：在整改期限结束后，组织质控小组对各科室的整改情况进行复查，评估整改效果。对仍未达到要求的科室，进行重点督导和帮扶，确保各项核心制度得到有效落实。

-经验交流：组