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护理不良事件防范汇报人

教学内容护理不良事件防范教学以保障患者安全为目标，围绕临床常见风险场景展开教学。护理不良事件涵盖跌倒、坠床、用药错误、管路滑脱、压疮等类型，严重影响患者安全与诊疗效果，教学内容从评估、防范及管理三方面构建知识体系。?在评估阶段，需识别高危患者与高危环节。通过Braden量表评估压疮风险，Morse跌倒量表筛查跌倒高危人群；同时关注交接班、夜班等易疏漏时段，以及新药使用、侵入性操作等高风险环节。分析既往案例，总结不良事件发生的潜在诱因，包括护理人员操作不规范、责任心不足、沟通不畅等。?防范措施强调多维度干预。在制度层面，严格落实查对制度、分级护理制度，规范操作流程；培训层面，定期开展急救技能、专科操作培训，强化风险防范意识；技术层面，利用信息化系统（如电子医嘱核对、腕带识别）减少人为差错；人文关怀层面，加强护患沟通，关注患者心理状态与需求。此外，通过模拟演练提升护理人员应急处理能力，例如模拟患者突发跌倒后的处置流程。?管理机制方面，建立不良事件主动上报制度，鼓励非惩罚性上报，利用根因分析法（RCA）剖析事件原因，制定针对性改进措施，形成“预防-监测-改进”闭环管理，切实降低不良事件发生率，提升护理安全质量。

1.护理不良事件的定义和分类2.护理不良事件的分级3.护理不良事件的案例4.护理不良事件发生的相关原因和人员特点5.护理不良事件发生的影响和防范措施6.护理不良事件报告制度及流程7.减少护理不良事件发生的对策content目录

1护理不良事件的定义和分类

一、护理不良事件定义是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。包括：患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。

2护理不良事件的分级

分类护理不良事件一可预防不良事件护理过程中由于未能防范差错或设备故障造成的损伤二不可预防不良事件正确的护理行为造成的不可预防的损伤。如：不可预防难免性压疮。

常见护理不良事件的分类跌倒/坠床抽取血标本错误输液相关事件给药错误管路滑脱识别错误烫伤压疮患者自杀针刺伤护理投诉

据有关资料统计，在护理不良事件中：在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、的其他人员差错、事故中,2%源于护士。

据有关资料统计，在护理不良事件中：用错药（包括静脉注射、肌肉注射）占50%;违反操作规程占12%;婴儿护理事故占12%;灌肠操作占8%;输血事故占6%;其他因素占12%;

一、护理不良事件定义

护理不良事件分级下列情况属于护理不良事件么？死亡永久性功能丧失重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理事件发生并已执行，但未造成伤害事件在执行前被制止1口服药错发但及时发现未造成后果。2静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。3造成药液浪费但及时发现未造成后果。4留取标本时间延误但没有影响检验结果。5病人发生Ⅱ度压疮。6执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。

3护理不良事件的案例

护理不良事件案例案例1：药名查对错误有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为5毫升一支安瓿的就是50％葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。

案例2：药物剂量查对失误一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。

案例3：?病人姓名、床号查对失误?1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。2、还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。

案例4：发生在实习生身上的事上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答