临床高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊断与治疗总结.docVIP

临床高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊断与治疗总结

急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是临床常见的消化系统急症，可累及全身器官、系统并进展为病死率高的重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)。急性胰腺炎以其突发性和复杂性，成为临床医生面临的一大挑战。对于急性胰腺炎的患者，早期诊断、及时治疗，不但可以降低患者病死率，预防并发症，提高治疗效果，而且可以减轻患者经济负担，改善患者生活质量。

引起急性胰腺炎常见的病因有胆道疾病、饮酒、高甘油三酯、暴饮暴食、手术和创伤、内分泌与代谢障碍、药物、特发性胰腺炎等。因高脂血症所致AP与血清甘油三酯(triglyceride，TG)水平显著升高密切相关，因此其又被称为高甘油三酯血症性急性胰腺炎(hypertriglyceridemicacutepancreatitis，HTG-AP)。近年国内统计结果显示，HTG-AP发病率逐年增加，已超过酒精成为国内AP的第二大病因。HTG-AP以其复杂的病理机制和较高的复发率，对患者的健康构成了巨大威胁。如何治疗及防治HTG-AP反复发作越来越受到重视。

HTG-AP知识概要

诊断标准

1.首先符合AP诊断标准（Atlanta2012）

2.病因诊断为HTG：血清TG水平达到1000mg/dL(11.3mmol/L)，或血清TG水平为500~1000mg/dL(5.65~11.3mmol/L)且血清呈乳糜状；

3.排除AP的其他病因。

临床特点

发病率呈升高趋势；发病人群年龄较低，男性多见；多合并其他代谢基础疾病；易漏诊，仅30%淀粉酶增高；并发症多、预后差；易复发；发病人群特殊性：孕妇等；明确的遗传背景

早期降脂与否的争议

现有的循证证据少，证据等级低；既往研究结果不一，尚无定论

早期降脂治疗

一般指HTG-AP发病72h内开始的快速降脂治疗，降脂目标为5.65mmol/L

营养方式

轻型AP患者，能经口进食的尽早实施低脂软质饮食

轻型AP患者，不能经口进食的尽早实施肠内营养

早期肠内营养不耐受/存在禁忌症的AP患者，实施肠外营养

药物治疗

胰岛素：目标血清TG≤5.65mmol/L，血糖控制范围6.1~8.3mmol/L

肝素/低分子肝素：与其他降脂药物联合使用，使用时监测凝血功能

降脂药物：胃肠功能可耐受时尽早口服，首选贝特类

血液净化

应用指征：

*入院24至48小时接受肝素、胰岛素和降脂药物的常规降脂治疗后血清TG水平未降至11.3mmol/L以下/降低小于50%/升高

*常规降脂治疗24至48小时后血清TG11.3mmol/L但SIRS或器官衰竭没有显著缓解

应用模式：血浆置换、血液灌流、血液滤过、双重滤过血浆置换

一．HTG-AP的发病病因

1.原发性脂蛋白代谢异常

包括Ⅰ型、Ⅳ型、Ⅴ型血脂异常在内的原发性脂蛋白代谢异常均可导致HTG-AP，其中以Ⅰ型、Ⅳ型血脂异常所致HTG-AP最常见。

(1.1)?Ⅰ型血脂异常:?

Ⅰ型血脂异常是脂蛋白脂肪酶(LPL)基因缺陷所致常染色体隐性遗传疾病，患者主要表现为血浆乳糜颗粒(CM)增加、TG水平升高而总胆固醇(TC)水平正常或轻度升高；Ⅰ型血脂异常所致HTG-AP患者临床症状和病情严重程度均轻于Ⅳ型、Ⅴ型血脂异常。

(1.2)?Ⅳ型血脂异常:?

Ⅳ型血脂异常是多种易感基因与环境因素相互作用而导致的复杂性遗传疾病，患者血浆中极低密度脂蛋白(VLDL)水平升高、TG水平明显升高、TC水平正常或偏高；Ⅳ型血脂异常所致HTG-AP多在成年期出现。

(1.3)?Ⅴ型血脂异常:?

Ⅴ型血脂异常也属于复杂性遗传疾病，患者血浆中CM和VLDL水平升高、TG水平升高明显、TC水平也可升高；Ⅴ型血脂异常所致HTG-AP一般在成年期出现。

2.继发性脂蛋白代谢异常

继发性脂蛋白代谢异常见于代谢性疾病及妊娠、酗酒，其中代谢性疾病主要包括糖尿病、药源性脂蛋白代谢紊乱(包括补充雌激素及使用蛋白酶抑制剂、抗反转录病毒药物、丙泊酚、奥氮平、维甲酸、噻嗪类利尿剂和β-受体阻滞剂等)、甲状腺功能减退症等。

二．HTG-AP的流行病学

在所有急性胰腺炎病例中HTG-AP占1%-14%，在妊娠期胰腺炎病例中HTG-AP多达56%。HTG-AP患者和其他原因导致胰腺炎的患者间具有人口统计学差异。例如，某研究纳入了400例急性胰腺炎连续病例，结果发现HTG-AP患者的年龄更小(44岁vs52岁)，主要为男性(65%vs45%)，肥胖比例更高(57%vs34%)，糖尿病比例也更高(38%vs17%)。

轻度HTG有较低的急性胰腺炎风险。如果血清甘油三酯超过500mg/dL(5.6mmol/L)，该风险会进行性增加；如果超过1000mg/dL(11.3mmol/L)，