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基层糖尿病神经病变诊治

基层糖尿病神经病变是糖尿病常见的慢性并发症之一，严重影响患者生活质量，早期诊治十分关键。

一、诊断

（一）临床表现

糖尿病神经病变可累及全身神经系统，不同类型表现不同。

1.远端对称性多发性神经病变：最常见，多为双侧对称。常从肢体远端开始，呈手套、袜套样分布。患者感觉异常，如麻木、刺痛、蚁走感、烧灼感等，夜间加重。还可出现感觉减退，对痛觉、温度觉、振动觉等感知减弱。病情严重时可导致肢体无力、肌肉萎缩。

2.局灶性单神经病变：突然起病，可累及单根神经，以动眼神经、正中神经、尺神经、腓总神经等常见。表现为受累神经支配区域的疼痛、麻木、无力。如动眼神经病变可出现眼睑下垂、复视等。

3.神经根神经病变：较少见，多发生在胸、腰段。主要症状是突发性的剧烈疼痛，呈刀割样、烧灼样，伴有感觉减退、麻木。有时可出现节段性肌无力和肌萎缩。

（二）体格检查

1.感觉检查

-轻触觉：用棉花轻触皮肤，让患者感受并指出触碰部位，了解轻触觉是否正常。

-痛觉：用大头针轻刺皮肤，但避免损伤皮肤，询问患者疼痛感觉是否减退或异常。

-振动觉：使用振动觉阈值仪或音叉，将音叉一端置于患者的骨隆起处（如内踝、外踝等），询问患者是否感觉到振动及振动持续的时间。

-温度觉：可用冷、热物体分别接触皮肤，让患者辨别冷、热感觉。

2.运动检查：观察肌肉有无萎缩，检查肌力，可让患者进行肢体的伸展、握拳等动作，评估肌肉力量。

3.反射检查：检查膝反射、跟腱反射等。糖尿病神经病变患者可出现反射减弱或消失。

（三）辅助检查

1.神经电生理检查

-肌电图（EMG）检查肌肉静息和收缩时的电活动情况。如表现为插入电位延长，肌肉放松时出现自发电活动，肌肉收缩时运动单位电位时限增宽、波幅增高、多相波百分比增多等，提示运动神经受损。

-神经传导速度测定（NCV）测量神经传导速度，包括运动神经传导速度（MNCV）和感觉神经传导速度（SNCV）。糖尿病神经病变患者往往出现MNCV和SNCV减慢，波幅降低。

2.定量感觉测试（QST）

通过物理刺激定量评估患者的感觉功能，包括热觉阈值、冷觉阈值、振动觉阈值等。能更客观地反映患者感觉神经的损伤程度。

3.皮肤活检

主要观察皮肤内神经纤维的密度。糖尿病神经病变患者皮肤活检可见表皮神经纤维密度降低，它有助于早期诊断小纤维神经病变。

二、治疗

（一）血糖控制

良好的血糖控制是治疗糖尿病神经病变的基础。根据患者的具体情况，制定个体化的血糖控制目标。遵循糖尿病饮食原则，合理控制碳水化合物、脂肪和蛋白质的摄入。鼓励患者适量运动，如散步、慢跑、太极拳等，每周至少150分钟。必要时使用降糖药物，包括口服降糖药和胰岛素。选择药物时要考虑药物的安全性和有效性，避免低血糖的发生。

（二）病因治疗

1.神经营养药物

-甲钴胺：是一种活性维生素B12，能促进神经髓鞘的合成和轴索再生，改善神经传导速度。常用剂量为0.5mg，每日3次口服。

-α-硫辛酸：是一种抗氧化剂，可通过清除自由基，减少氧化应激对神经的损伤。一般采用静脉滴注，600mg/d，连续使用2-3周后可改为口服。

2.改善微循环药物

-前列地尔：具有扩张血管、抑制血小板聚集的作用，可改善神经的血液供应。常用剂量为10μg，加入生理盐水中静脉滴注，每日1次。

-贝前列素钠：为口服的前列环素衍生物，能增加肢体血流量，改善微循环。一般剂量为40μg，每日3次口服。

（三）对症治疗

1.疼痛治疗

-抗抑郁药：如阿米替林，通过抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，发挥镇痛作用。起始剂量为12.5mg，每晚1次，根据患者反应逐渐增加剂量。但要注意其不良反应，如口干、嗜睡、心律失常等。

-抗惊厥药：加巴喷丁可作用于电压门控钙通道，减少神经递质的释放，缓解疼痛。开始剂量为300mg，每日1次，可逐渐增加剂量至1800mg/d。

-阿片类药物：对于严重疼痛且其他药物治疗效果不佳的患者，可考虑使用阿片类药物，如曲马多等。但要注意其成瘾性和呼吸抑制等不良反应。

2.自主神经病变治疗

-直立性低血压：患者应避免快速起床、站立等动作。可穿弹力袜增加下肢静脉回流。严重者可使用米多君等药物升高血压。

-胃轻瘫：建议患者少食多餐，避免进食难消化的食物。可使用促胃肠动力药物，如多潘立酮、莫沙必利等。

三、问题与解答

1.糖尿病神经病变的常见早期症状有哪些？

答案：早期常见症状包括肢体远端麻木、刺痛、蚁走感、烧灼感等感觉异常，夜间加重，部分患者可出现感觉减退。

分析：这些症状主要是由于神经纤维受损，导致感觉信号传导异常而引起。