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入院护理评估单
演讲人：
日期:
目录
CONTENTS
01
入院接待流程
02
基础评估模块
03
专科评估要点
04
风险筛查规范
05
记录与归档标准
06
评估后续计划
01
入院接待流程
登记内容
姓名、性别、年龄、联系方式、紧急联系人及联系方式、身份证号、入院诊断、入院科室等基本信息。
登记要求
准确、完整、及时录入患者信息，确保信息无误。
保密措施
严格保护患者隐私，信息仅用于医疗及管理工作，不得外泄。
患者信息登记规范
身份核对与交接要点
由接待人员与交接人员共同核对，确认无误后签字交接。
核对方式
患者姓名、性别、年龄、入院诊断、科室、床号、住院号等关键信息。
核对内容
患者病情、治疗、护理、医嘱等重要信息，确保交接过程无缝衔接。
交接内容
介绍病房管理制度，包括作息时间、探视时间、物品管理、安全注意事项等。
病房管理
保持病房整洁、安静、舒适，定期开窗通风，定期进行卫生清洁和消毒工作。
卫生状况
向患者介绍病房内设施，如床铺、床头柜、呼叫器、空调、电视等，并告知使用方法。
病房设施
病房环境初步介绍
02
基础评估模块
体温
正常范围为36.0-37.5℃，需了解是否有发热或低体温现象。
心率
正常成人为60-100次/分钟，需关注有无心律失常。
血压
测量收缩压和舒张压，判断是否有高血压或低血压症状。
呼吸频率
正常成人为16-20次/分钟，需观察呼吸节律和深度。
生命体征采集标准
既往病史
询问患者是否有慢性疾病、手术史、过敏史等。
病史信息快速筛查
家族病史
了解患者家族中是否有遗传性疾病或相关病史。
用药史
了解患者当前用药情况，包括处方药、非处方药、草药等。
生活习惯
了解患者饮食、运动、吸烟、饮酒等生活习惯。
01
02
03
04
2014
意识状态分级评估
04
01
02
03
清醒状态
患者能够正常回答问题，对周围环境有清晰感知。
嗜睡状态
患者能够回答问题，但反应迟钝，容易入睡。
模糊状态
患者对周围环境感知模糊，无法准确回答问题。
昏迷状态
患者对周围环境完全失去反应，无法被唤醒。
03
专科评估要点
疼痛部位
确定患者疼痛的具体部位，如头部、腹部、关节等。
疼痛等级量化评估
01
疼痛程度
采用量化评估工具，如VAS评分、NRS评分等，评估患者疼痛的程度。
02
疼痛性质
判断患者疼痛的性质，如刺痛、钝痛、烧灼痛等。
03
疼痛诱因及缓解因素
了解疼痛发生的原因，以及患者采取的缓解疼痛的方法。
04
皮肤完整性检查流程
皮肤颜色
观察患者皮肤的颜色，如红润、苍白、黄疸等。
皮肤弹性
评估患者皮肤的弹性，判断是否存在水肿或脱水。
皮肤破损
检查患者皮肤是否有破损、溃疡、压疮等。
皮肤温湿度
感受患者皮肤的温湿度，判断是否存在体温异常。
01
02
03
04
评估患者行走是否稳健，是否需要辅助工具。
行走能力
观察患者站立时的平衡状态，判断是否存在跌倒风险。
平衡能力
01
02
03
04
询问患者近期是否有跌倒的经历。
跌倒史
评估患者的视力和听力，判断是否存在跌倒的潜在风险。
视力听力
跌倒风险初步判定
04
风险筛查规范
A
B
C
D
评估患者体位
确定患者长期卧床或久坐的情况，评估身体受压部位。
压疮风险评分细则
压疮风险评估工具
使用Braden压疮风险评估表等工具，对患者进行量化评分。
皮肤状况检查
观察皮肤颜色、温度、湿度和完整性，特别注意压红部位。
风险因素评估
评估患者的移动能力、营养状况、年龄、感觉功能等。
体重测量
定期测量患者体重，了解体重变化。
营养状态评估方法
皮下脂肪厚度测量
通过三头肌、肱二头肌等部位皮下脂肪厚度评估。
血清白蛋白测定
血清白蛋白水平是衡量营养状况的重要指标。
饮食习惯调查
了解患者饮食习惯，评估营养摄入量和平衡性。
01
02
03
04
自杀倾向预警指标
关注患者情绪变化，特别是焦虑、抑郁等负面情绪。
情绪波动
观察患者是否有自杀言论、计划或尝试行为。
评估患者家庭、朋友等社会支持情况，是否缺乏关爱和支持。
使用心理评估工具，如焦虑量表、抑郁量表等，评估患者精神状况。
社会支持状况
言行表现
精神状况评估
05
记录与归档标准
评估单填写完整性要求
确保所有评估项目均被准确、完整地填写，无遗漏。
填写的信息必须与患者实际情况相符，确保数据真实可靠。
填写时使用规范、清晰的字迹，避免涂改或模糊不清。
填写项目齐全
信息准确无误
填写规范清晰
专业术语使用规范
使用医学护理专业术语，确保表达的准确性和专业性。
术语准确
在同一份评估单中，同一概念或事物应使用统一的术语。
术语一致
对于可能引起歧义的术语，应给出明确解释或说明。
术语解释
01
02
03
双签名制度
评估单需由至少两名医护人员共同签名确认，以确保评估结果的准确性。
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