医疗机构配置乙类大型医用设备申请表模板.docVIP

附件1

医疗机构配置乙类大型医用设备

申请表

设备名称:

医疗机构名称:

填报日期:

四川省卫生厅制

填表说明

凡申请装备乙类大型医用设备医疗机构,均应如实填报本表,不得空栏。

“年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时上一年度数据。

“相关/同类设备”:若医疗机构属于初配设备,则只能以相关设备利用情况作为参考,反应机构设备利用情况,如初配CT,就以X光机利用情况作为参考,初配MRI、DSA、SPECT、LA则以CT(配MRI若无CT,能够以X光机作为参考)利用情况作为参考;若医疗机构属于增配设备,则以同类设备利用情况作为参考。

“关键性能和用途”应具体反应该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。

“资金起源”系指购置资金起源渠道。假如资金起源为多方,请分别注

明多种起源所占百分比。

“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构工作人员情况,

不含院外、外聘教授。

本表一式三份,由医疗机构、市（州）卫生局、省卫生厅各存一份。

大型医用设备配置申请表

一、基础情况

医疗机构全称:

法人代表姓名:

联络人:

联络电