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内科护理个案报告演讲人：日期:

CATALOGUE目录01病例简介02护理评估03护理问题04护理措施05效果评价06总结启示

01病例简介

07060504030201性别：男姓名：张三年龄：45岁婚姻状况：已婚主诉：反复发作性胸痛，持续半年职业：工人既往病史：高血压、糖尿病、高脂血症患者基本信息与病史08家族病史：父亲死于心脏病，母亲有高血压病史

主诉与现病史概述主诉反复发作性胸痛，持续半年，每次发作持续数分钟，休息后可缓解现病史生活习惯患者自述半年前开始出现胸痛症状，每次发作均与体力劳动或情绪激动有关，曾自行服用药物缓解，但未就诊。近一个月来，胸痛发作频率增加，程度加重，伴有气短、乏力、出汗等症状。长期吸烟、饮酒，饮食不规律，高脂肪、高盐、低纤维饮食123

入院诊断依据体检影像学检查实验室检查诊断血压升高，心率增快，心律不齐，心脏杂音等心肌酶谱异常，心电图示心肌缺血冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄，有斑块形成根据患者的症状、体征、心电图及影像学检查，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛

02护理评估

生理指标系统评估体温、呼吸、脉搏、血压等。生命体征心率、心律、心音、血管弹性等。心血管系统呼吸频率、呼吸音、氧饱和度等。呼吸系统食欲、腹部触诊、肠鸣音、排便情况等。消化系统

心理社会支持评估心理状态社会支持系统认知能力心理需求焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪。家庭支持、经济情况、宗教信仰等。意识状态、沟通能力、理解能力等。对疾病知识的需求、对治疗方案的期望等。

意识状态、行动能力、环境安全等。跌倒/坠床风险长期卧床、体位受限、皮肤状况等。压疮风疫功能、侵入性操作、接触史等。感染风险各种引流管、静脉通路等的固定和通畅情况。管道滑脱或堵塞风险潜在风险因素筛查

03护理问题

现存主要护理问题疼痛管理排泄问题呼吸困难营养失调评估患者疼痛程度，制定疼痛管理计划，采取合适的疼痛缓解措施。针对呼吸系统疾病患者，监测呼吸状况，协助患者采取有效呼吸方式，保持呼吸道通畅。关注患者排泄情况，包括便秘、腹泻、尿失禁等，采取措施改善并维护患者尊严。评估患者营养状况，制定个性化营养计划，提供饮食建议，确保患者获得充足营养。

感染风险加强患者护理，提高患者免疫力，及时发现并处理感染症状，避免感染扩散。压疮预防针对长期卧床患者，定期翻身、清洁皮肤，预防压疮发生。跌倒风险评估患者跌倒风险，采取措施防止跌倒，如提供扶手、保持地面干燥等。静脉血栓形成长期卧床或久坐患者，需采取措施预防静脉血栓形成，如定期活动肢体、使用弹力袜等。潜在并发症预警

功能恢复障碍点肢体功能障碍语言沟通障碍认知能力下降心理障碍针对患者存在的肢体功能障碍，制定康复计划，进行功能锻炼和恢复。对于语言沟通障碍患者，采取多种方式与患者交流，如手势、图片等，确保患者能够理解并表达自己的需求。评估患者认知能力，采取措施帮助患者恢复认知能力，如提供定向训练、记忆训练等。关注患者心理状态，提供心理支持和辅导，帮助患者克服焦虑、抑郁等情绪，促进康复。

04护理措施

基础护理执行方案生命体征监测定时测量体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征，发现异常及时报告医生。病情观察与记录密切观察患者病情变化，及时准确记录，为医生提供诊断依据。日常生活护理协助患者进行日常生活活动，如翻身、拍背、洗漱、排便等，保持患者舒适。病房环境管理保持病房整洁、安静、安全，及时更换床单、被套等，预防感染。

专科护理干预措施疼痛管理皮肤护理管道护理专科治疗配合评估患者疼痛程度，采取有效镇痛措施，如药物镇痛、物理镇痛等，减轻患者痛苦。对留置管道进行妥善固定、定期更换和清洁，确保管道通畅，防止感染。保持患者皮肤清洁、干燥，预防压疮、湿疹等皮肤并发症的发生。根据医嘱给予患者特殊的治疗和护理，如药物治疗、康复训练等，确保患者得到有效的治疗。

健康教育实施内容疾病知识教育向患者及其家属普及相关疾病知识，包括病因、症状、治疗方法和预后等，提高患者自我保健意识。出院指导向患者提供详细的出院指导和随访计划，包括用药、复查、饮食、运动等方面的注意事项，确保患者出院后顺利康复。饮食指导根据患者病情和营养需求，制定科学的饮食计划，指导患者合理膳食，促进康复。生活方式指导根据患者具体情况，制定个性化的生活方式指导，如作息、运动、心理调适等，促进患者身心健康。

05效果评价

阶段护理目标达成度患者疼痛程度是否得到有效缓解，是否达到预期目标。疼痛程度减轻患者是否出现预期并发症，如感染、血栓形成等，以及控制情况。并发症预防与控制患者生理功能恢复情况，如自理能力、行动能力等。生理功能恢复

生命体征改善指标体温患者体温是否逐渐恢复正常，有无异常发热或低体温现象。01血压患者血压是否得到有效控制，是否在正常范围内波动。02呼吸患者呼吸是否平稳，有无呼吸困难或呼吸急