肘关节课件-演示文稿.pptVIP

浅谈肘关节脱位外侧手术入路治疗之浅见肘关节解剖和手术入路外侧副韧带复合体肌肉和肌腱Kocher入路适用于桡骨头骨折、外侧副韧带损伤及肘关节僵硬的外侧松解。体位：仰卧位，患肢置于手外科手术桌上，屈肘适当，前壁旋前位利于避开桡神经深支。体表标志：肱骨外侧髁、桡骨头、尺骨鹰嘴。切口：沿上臂外侧中线从外上髁向近端1cm，向远端沿肘肌方向达尺骨皮下缘Kocher入路

向两侧行全层厚度深筋膜皮瓣并翻开。辨认并进入肘肌及尺侧腕伸肌间隙。为显露桡骨头将尺侧腕伸肌和少部分旋后肌从关节囊上剥离并牵向前方，肘肌牵向后方。Kocher入路此时应辨认肘外侧副韧带、尺骨副韧带、关节囊及旋后肌脊。尺侧腕伸肌筋膜与关节囊韧带复合体是联成一体的，所以分辨他们很困难，所以切开关节囊时往往损伤外侧尺骨副韧带。Kocher入路沿尺骨外侧副韧带前方及旋后肌脊前方1cm切开关节囊及环状韧带，显露桡骨头及颈。Kocher延伸入路解剖Kocher延伸入路解剖

辨认尺侧腕伸肌后缘、肘肌前缘、旋后肌。由尺骨向后翻起旋后肌，触及旋后肌结节。这样扩大切口，有利于显露桡骨头及颈的范围。Kocher入路与伸肌总腱劈开入路入路显露范围比较肘关节侧片照片。EDC劈开入路从其外上髁（*）的起点中央纵行劈开指总伸肌（E线），Kocher入路通过肘肌与尺侧腕伸肌间隙（K线）Kocher入路与伸肌总腱劈开入路入路显露范围比较

EDC劈开入路（黑箭头）和Kocher入路（白箭头）。桥状组织（b）由指总伸肌下半部分和尺侧腕伸肌组成。EDC入路中，确定EDC肌腱后，自其在肱骨外上髁的起点正中间切开，向远端延伸至肱桡关节以远25mm处，之后自肱骨小头赤道前方切开关节囊及环状韧带，避免损伤尺外侧副韧带。改良Kocher入路中，通过肘肌与尺侧腕伸肌间隙进入。向前牵开尺侧腕伸肌，沿尺外侧副韧带前界切口远端延伸至肱桡关节以远25mm处，大多数情况下此点对应着桡骨颈。记录最大旋前及旋后位时关节面的可视范围。通过从肱骨外上髁处分离EDC前半部和桡侧腕短伸肌做延长的EDC劈开入路，将桡侧腕长伸肌和肱桡肌自髁上嵴处游离（A）。延长的改良Kocher入路，尺侧腕伸肌、EDC和桡侧腕短伸肌自外上髁上分离，之后桡侧腕长伸肌和肱桡肌在髁上嵴处抬起，通过仔细牵开，显露肱骨前远侧、滑车、冠状突尖部。Kocher入路与伸肌总腱劈开入路入路显露范围比较

综述：EDC劈开入路可以提供更佳的桡骨头前方的显露，而改良的Kocher入路，虽然在桡骨头前外侧的显露上与EDC入路相同，但对前内1/4的显露上较差，必须通过向近侧延长切口才能达至充分的显露。额外的软组织解剖及前臂肌肉的广泛剥离会导致康复时间的延长、肘关节挛缩及潜在的肘关节不稳定。两种切口远端部分距离桡肱关节应控制在25mm以内以防止损伤神经。采用改良Kocher入路时，必须向远端延延长Kocher间隙足够距离才能充分的向前牵开尺侧腕伸肌，以便于在尺外侧副韧带前方切开关节囊。因为尺侧腕伸肌筋膜与关节囊韧带复合体是联成一体的，所以分辨他们很困难。Imatani等人通过对15具尸体的显微镜观察发现，尺外侧副韧带的浅层纤维汇入尺侧腕伸肌和旋后肌之间的筋膜内，两者基本无法区分。所以术中可能医源性损伤尺外侧副韧带引起后外侧旋转不稳定。延长的改良Kocher入路以前用来显露及处理肱骨小头骨折，另外可以通过尺外侧副韧带后方切开关节囊，向后牵引肘肌和三头肌，显露肱骨后外侧柱。目前通过两种切口显露肱骨小头效果基本相同。但是对指总伸肌（第二后外稳定装置）起点的剥离，将会引起潜在的软组织损伤。延长的EDC入路的创伤较小，因为它保留了尺侧腕伸肌的起点和指总伸肌起点的后半部分。另外，改良Kocher入路有可能损伤位于外上髁与尺骨近端之间的尺侧腕伸肌的特殊一束肌肉，该束肌肉被认为是肘关节的附属稳定结构。EDC劈开入路可以提供更大、更可靠的桡骨头前部骨折的显露，可以减少医源性损伤尺外侧副韧带并引起后外侧旋转不稳定的风险。推荐使用EDC劈开入路处理桡骨头骨折。但是如果尺外侧副韧带同时损伤时，则使用Kocher入路，因为其更靠近韧带以便于修补。病案分析患者宋X，女，63岁，8个月前因外伤致右肘关节肿痛伴活动受限求治于外院，外院诊断：1.尺骨冠突骨折2、桡侧、尺侧韧带断裂，予手术治疗，手术方式为：尺骨冠突骨折空心钉内固定+桡侧、尺侧副韧带锚钉内固定（患肢瘢痕为前侧）。术后复查X线位置可。患者自诉术后右肘关节一直疼痛，右肘关节伸直、屈曲活动受限，术后右手大拇指、食指麻木，肘关节伸直时麻木感加重；近两个月来右肘关节疼痛症状加重，伸直、屈曲经功能锻