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(最新)血液透析的抗凝技术及护理课件

一、血液透析概述

血液透析是一种常见的肾脏替代治疗方法，主要用于治疗急慢性肾衰竭、药物或毒物中毒等疾病。它通过将患者的血液引出体外，经过透析器的半透膜，清除血液中的代谢废物、多余水分和电解质，同时补充必要的物质，以纠正体内的内环境紊乱。在血液透析过程中，为了防止血液在体外循环管路和透析器内凝固，保证透析的顺利进行，需要使用抗凝技术。

二、血液透析中凝血的机制及危害

（一）凝血机制

血液透析过程中，体外循环管路和透析器作为异物与血液接触，会激活内源性凝血系统。同时，患者自身的凝血功能异常、血管通路不畅、血流速度缓慢等因素也会促进凝血的发生。当凝血因子被激活后，会启动一系列的酶促反应，最终导致纤维蛋白原转化为纤维蛋白，形成血栓。

（二）危害

1.影响透析效果：血液在体外循环管路和透析器内凝固，会导致血液通路不畅，血流速度下降，从而影响透析的充分性，降低毒素和水分的清除效率。

2.增加治疗成本：如果透析器和管路发生严重凝血，需要更换透析器和管路，这不仅增加了医疗费用，还会浪费宝贵的血液资源。

3.增加患者痛苦：凝血可能导致血管通路堵塞，需要重新建立血管通路，给患者带来额外的痛苦和创伤。

4.引发并发症：血栓脱落可能导致肺栓塞、脑栓塞等严重并发症，危及患者生命。

三、血液透析的抗凝技术

（一）普通肝素抗凝

1.作用机制：普通肝素是一种硫酸化的糖胺聚糖，它可以与抗凝血酶Ⅲ结合，使抗凝血酶Ⅲ的构象发生改变，从而增强其对凝血酶和其他凝血因子的抑制作用，达到抗凝的目的。

2.使用方法

首剂：一般在透析开始前，通过动脉端一次性给予肝素40～60U/kg，具体剂量应根据患者的凝血功能、透析器和管路的容积等因素进行调整。

追加剂量：在透析过程中，持续通过动脉端以800～1200U/h的速度追加肝素，以维持体外循环的抗凝效果。

结束时剂量：透析结束前30～60分钟停止追加肝素，以减少透析后出血的风险。

3.监测指标

活化部分凝血活酶时间（APTT）：一般维持在正常对照值的1.5～2倍。

试管法全血凝血时间（WBCT）：透析过程中应维持在45～60分钟。

4.优缺点

优点：抗凝效果确切，价格便宜，使用方便。

缺点：容易引起出血并发症，长期使用可能导致血小板减少、骨质疏松等不良反应。

（二）低分子肝素抗凝

1.作用机制：低分子肝素是普通肝素经过化学或酶解处理后得到的片段，它主要通过抑制凝血因子Ⅹa发挥抗凝作用，对凝血酶的抑制作用较弱。

2.使用方法

单次给药：在透析开始前，通过动脉端一次性给予低分子肝素50～100U/kg，一般不需要在透析过程中追加剂量。

分次给药：对于一些高凝状态的患者，可以将剂量分两次给予，即透析开始前给予2/3的剂量，透析2小时后再给予1/3的剂量。

3.监测指标：一般通过监测抗Ⅹa因子活性来评估抗凝效果，维持在0.3～0.6U/ml。

4.优缺点

优点：出血风险相对较低，生物利用度高，半衰期长，不需要频繁监测凝血指标。

缺点：价格相对较高，对部分患者的抗凝效果可能不如普通肝素，且鱼精蛋白不能完全中和其抗凝作用。

（三）局部枸橼酸抗凝

1.作用机制：枸橼酸可以与血液中的钙离子结合，形成不易解离的枸橼酸钙，从而降低血液中游离钙离子的浓度，抑制凝血过程。在体外循环中，通过在动脉端持续输入枸橼酸溶液，在静脉端补充钙离子，以维持体内的凝血功能正常。

2.使用方法

枸橼酸溶液的配制：常用的枸橼酸溶液为4%～4.6%的枸橼酸钠溶液。

输入速度：一般根据患者的血流速度调整枸橼酸溶液的输入速度，使体外循环中的钙离子浓度维持在0.25～0.35mmol/L。

钙离子的补充：在静脉端以适当的速度补充氯化钙溶液，使体内的钙离子浓度维持在正常范围。

3.监测指标

全血活化部分凝血活酶时间（ACT）：维持在180～220秒。

血清离子钙浓度：体外循环中维持在0.25～0.35mmol/L，体内维持在1.1～1.3mmol/L。

4.优缺点

优点：局部抗凝效果好，出血风险低，对全身凝血功能影响小，适用于有出血倾向的患者。

缺点：需要使用专用的枸橼酸溶液和钙剂，操作相对复杂，需要密切监测钙离子浓度和酸碱平衡，可能导致代谢性碱中毒、低钙血症等并发症。

（四）无肝素透析

1.适用人群：主要适用于有明显出血倾向、近期有活动性出血、凝血功能障碍等患者。

2.使用方法

预冲：在透析开始前，用含肝素的生理盐水（一般为100～200mg/L）预冲透析器和管路，保留30分钟后用生理盐水冲洗干净。

血流速度：提高血流速度至250～300ml/min，以减少血液在体外循环中的停留时间，降低凝血的风险。

生理盐水冲洗：在透析过程中，每隔15～30分