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(新)脑梗死后遗症病例模板范文

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]民族：[民族]籍贯：[籍贯]入院日期：[入院日期]记录日期：[记录日期]病史陈述者：患者本人（或家属）

一、主诉

左侧肢体活动不利伴言语不清[X]月。

二、现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下突然出现左侧肢体活动不利，表现为左上肢不能抬举、持物，左下肢行走拖沓，同时伴有言语不清，表达困难，但能理解他人言语。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍。家属发现后立即送往当地医院就诊，行头颅CT检查提示“右侧基底节区脑梗死”，遂收住入院。给予抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片[具体剂量]）、调脂稳定斑块（阿托伐他汀钙片[具体剂量]）、改善脑循环（丹参川芎嗪注射液[具体剂量]）等治疗，病情逐渐稳定。出院后继续规律服用上述药物，并在当地康复中心进行康复训练，但左侧肢体活动不利及言语不清症状改善不明显。为进一步治疗，今来我院就诊，门诊以“脑梗死后遗症”收入院。

自发病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

1.高血压病病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片[具体剂量]，血压控制在[大致范围]mmHg。

2.2型糖尿病病史[X]年，一直口服二甲双胍片[具体剂量]及阿卡波糖片[具体剂量]，血糖控制情况不详。

3.否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性疾病史。

4.否认肝炎、结核等传染病史。

5.否认重大外伤、手术史。

6.否认输血史。

7.预防接种史随当地。

四、个人史

1.生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史。

2.吸烟史[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；饮酒史[X]年，平均每周饮用白酒约[X]两，已戒酒[X]月。

3.从事[具体职业]工作，工作环境一般。

4.无特殊嗜好。

五、家族史

1.父亲患有高血压病，于[具体年龄]因“脑出血”去世。

2.母亲患有2型糖尿病，健在。

3.否认家族性遗传病史。

六、体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/86mmHg。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，言语欠清，查体合作。自动体位，步入病房。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

肺部：双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

触诊：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区无叩击痛。

叩诊：腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音正常，约4次/分。

7.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛及叩击痛。左侧上肢肌力2级，肌张力稍增高；左侧下肢肌力3级，肌张力稍增高；右侧肢体肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常引出，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。

8.神经系统：意识清楚，言语欠清，理解力正常，记忆力、计算力、定向力正常。脑神经检查未见明显异常。感觉系统检查：左侧肢体痛觉、触觉减退，位置觉、震动觉正常。共济运动检查：右侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，左侧因肌力差无法完成。

七、辅助检查

1.头颅CT（当地医院，[具体日期]）：右侧基底节区脑梗死。

2.血常规（入院前1周，我院门诊）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板200×10?/L。

3.凝血功能（入院前1周，我院门诊）：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间32s，纤维蛋白原2.8g/L，D二聚体0.2mg/L。

4.生化全套（入院前1周，我院门诊）：空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，肝肾功