广东省医疗保障个账业务申请表.docx

广东省医疗保障个账业务申请表

编号：

一、业务类型

□个人账户申办□个人账户服务银行变更□个人账户资金归集

二、个人信息

姓名

性别

民族

国籍

证件类型

证件号码

证件有效期

发证机关

出生日期

手机号码

通讯地址

户籍性质

□港澳台人员□外国人□华侨

户籍地

户籍地址

工作状态

□就业□退休□其他

职业

□企业员工□自由职业□其他

三、账户信息

□工商银行、□农业银行、□中国银行、□建设银行、□邮储银行、□广发银行、□交通银行、

□农信社（农商银行）、□其他

银行账户（归集/变更）：

四、代办人信息

代办人姓名

证件

类型

□身份证□户口簿□通行证□护照

□港澳台居民居住证□其他

联系电话

证件

号码

本人授权申明：

本人保证本表填写内容和所附的全部资料真实、合法、有效，对所填写的信息负责，自愿遵守医保部门和开户银行关于医保个人账户的相关规定。

本人同意为办理医保个人账户业务，自愿提供相关个人信息，并授权医保部门在为本人办理医保个人账户业务过程中，收集、保存、使用本人提供的个人信息。

申请人（代办人）签名：日期：

业务经办人签名：