梅州市基本医疗保险市外转诊申请表.docx

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梅州市基本医疗保险市外转诊申请表

参保人

姓名

身份证

号码

联系

电话

险种

1.职工医保□

2.居民医保□

亲属姓名

身份证

号码

与参保

人关系

转出医院及科室

转入医院

名称

预计市外就医时间

年月日至年月日

病情摘要：

转诊原因：

主治医师签名：科主任签名：年月日

参保人（或亲属）意见：

签名：

年月日

转出医院医务科意见：

签名：

（盖章）

年月日

医保经办机构意见：

签名：

（盖章）

年月日

注：1.此表仅限参保人转出梅州市范围外就医时使用，需在梅州市二级（含二级）定点医疗机构办理；如已办理异地就医备案人员转出备案地范围外就医时使用，需由备案地定点医疗机构填写。

2.转出医院医务科出具意见后，参保人应及时将此表送交参保地医保中心审核。否则，会影响费用的结算报销。

3.市外就医时间