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附录A安全监理工作基本表式优质资料

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附录A安全监理工作基本表式

a类表（施工单位用表）

D-a1施工总包单位资格报审表

D-a2施工分包单位资格报审表

D-a3施工单位特种作业人员报审表

D-a4施工组织设计（方案）报审表

D-a5危险性较大工程确认报审表

D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表

D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表

D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表

D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表

D-a10备案登记表

D-a11监理工程师通知回复单

D-a12工程复工报审表

b类表（监理单位外发用表）

D-b1监理工作联系单

D-b2监理工程师通知单

D-b3工程暂停令

D-b4安全监理工作月报

c类表（监理单位检查用表）

D-c1安全监理巡视检查记录

D-c2危险性较大工程巡视检查记录

D-c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录

D-c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录

D-a1

施工总包单位资格报审表

工程名称编号

致（监理单位）

现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。

注册资本

资质类别和等级

安全生产许可证有效期

项目经理姓名

专职安全生产

管理人员姓名

岗位证书

安全生产考核合格证书编号

附：①上海市建设工程施工中标通知书□

②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□

③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□

④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□

⑤其他：

施工单位

项目经理

日期

审查意见：

安全监理人员

日期

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。

D-a2

施工分包单位资格报审表

工程名称编号

致（监理单位）

经我单位审查，拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。

分包工程名称

分包类别

分包工程数量

分包工程规模

分包工程造价

注册资本

资质类别和等级

安全生产许可证有效期

项目经理姓名

专职安全生产管理人员姓名

岗位证书

安全生产考核合格证书编号

附：①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□

②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□

③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□

施工单位

项目经理

日期

审查意见：

安全监理人员

日期

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a3

施工单位特种作业人员报审表

工程名称编号

致（监理单位）

经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名

工种

操作证号

有效期限

工作单位

附：①特种作业操作证份

②特种作业人员身份证份

施工单位

项目经理

日期

审核意见：

项目监理机构

安全监理人员

总监理工程师

日期

说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。

D-a4

施工组织设计（方案）报审表

工程名称编号

致（监理单位）

我单位已完成了工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。

附：①施工组织设计（质量计划）审批表□

施工组织设计修改审批表□

②施工组织设计中的安全技术措施□

专项施工方案□

应急救援预案□

③专家组论证审查报告□

施工单位

项目经理

日期

审