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外科抗菌药物使用病历管理规范

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目录

CONTENTS

01

临床应用基本原则

02

不同术式应用指南

03

用药流程控制

04

病历记录规范

05

耐药性监控体系

06

质量持续改进

01

临床应用基本原则

适应症选择标准

抗菌药物仅用于治疗细菌性感染疾病，对于病毒性感染等非细菌性疾病无效。

严格掌握适应症

根据病原体种类和药物敏感性试验结果，选择合适的抗菌药物。

病原体种类与药物敏感性

遵循相关疾病治疗指南或专家共识，确保用药的合理性和有效性。

遵循指南或专家共识

预防性用药规范

用药时机与持续时间

在感染风险最高时开始用药，并严格按照指南推荐的持续时间使用。

03

根据可能的病原体种类和药物敏感性，选择合适的预防性抗菌药物。

02

药物选择

预防用药指征

仅在明确存在感染风险时预防性使用抗菌药物，如手术前后、创伤后等。

01

治疗性用药指征

明确诊断

在使用抗菌药物前，应尽可能明确诊断，确保用药的针对性。

药物敏感性

病情严重程度与感染部位

根据药物敏感性试验结果，选择敏感的抗菌药物进行治疗。

根据患者的病情严重程度和感染部位，选择合适的抗菌药物和给药途径。

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02

不同术式应用指南

Ⅰ类切口用药策略

严格无菌操作

术前预防性用药

术中追加用药

术后停药时间

Ⅰ类切口为清洁手术，需严格遵守无菌技术操作规范，避免手术部位感染。

在术前半小时至1小时内给予患者预防性抗菌药物，以降低手术过程中感染的风险。

手术时间超过3小时或失血量超过1500毫升时，应追加一次抗菌药物，以保持血液和组织中的药物浓度。

术后24小时内停药，如无感染迹象，无需继续使用抗菌药物。

根据手术部位、手术污染程度、患者基础疾病等因素，评估感染风险，制定个体化的抗菌药物使用方案。

手术过程中，根据手术进程和患者情况，适时调整抗菌药物种类和剂量，确保手术部位的药物浓度。

术后密切观察患者切口情况，及时发现并处理感染迹象，同时根据药敏试验结果调整抗菌药物使用。

对于严重感染或多重耐药菌感染，应考虑联合使用抗菌药物，以提高疗效并减少耐药菌的产生。

Ⅱ/Ⅲ类切口调整原则

术前评估

术中用药调整

术后观察

联合用药

急诊手术特殊方案

急诊手术应尽快使用抗菌药物，以控制感染扩散，同时应注意药物的选择和剂量的调整。

紧急用药

在手术过程中，应根据手术野的污染情况和患者的全身状况，适时使用抗菌药物，以预防术后感染。

对于复杂或严重的感染，应及时请感染科或相关科室会诊，共同制定治疗方案，提高治疗效果。

术中用药

术后应密切观察患者切口和全身情况，及时发现并处理感染迹象，同时根据药敏试验结果调整抗菌药物使用方案。

术后处理

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03

紧急会诊

03

用药流程控制

医嘱开具审核流程

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确认医师是否具备抗菌药物处方权。

医师资质审核

评估药物的有效性、安全性、经济性和适宜性，确定用药方案。

药品选择及用法用量

确保抗菌药物的使用符合临床诊断和用药指征。

病情诊断及用药依据

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02

确保医嘱准确、清晰地传达给执行者，并详细记录用药情况。

医嘱执行与记录

04

用药时机与疗程管理

根据感染部位、病原体种类及药物特性，确定最佳用药时机。

用药时机选择

依据临床治疗效果和药物不良反应，适时调整用药疗程。

疗程确定与调整

针对特殊人群（如孕妇、哺乳期妇女、儿童等）和特殊病理情况，制定个性化用药方案。

特殊情况处理

联合用药审批机制

联合用药指征

明确联合用药的适应症和禁忌症，避免盲目联合用药。

01

联合用药方案评估

评估联合用药的合理性、有效性和安全性，确定最佳组合方案。

02

审批程序及责任

制定联合用药审批流程，明确各级医师的审批权限和责任。

03

04

病历记录规范

用药依据完整记录

详细记录患者病情，包括病史、症状、体征、检查结果等，作为用药依据。

病情诊断

药物选择

疗程安排

记录选择抗菌药物的理由，包括药物的适应症、抗菌谱、用法用量等。

明确用药疗程，包括开始时间、结束时间、剂量调整等，确保用药合理。

更换药物原因标注

药物相互作用

记录患者同时使用其他药物的情况，以及药物之间的相互作用，避免药物冲突。

03

记录患者用药过程中出现的不良反应，包括过敏反应、毒性反应等，以及处理措施。

02

药物不良反应

病情变化

记录患者病情变化，如症状好转、恶化、出现新症状等，作为调整用药的依据。

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详细记录患者的药物过敏史，包括过敏药物、过敏症状、处理措施等。

过敏史记录

每次就诊时，询问患者是否有新的药物过敏史，及时更新记录。

过敏史更新

在患者病历中显著标注过敏史，以提醒医生在用药时避免使用过敏药物。

过敏史警示

过敏史追踪要求

05

耐药性监控体系

病原学送检标准

住院患者

住院患者应在治疗开始前进行病原学