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2023医院病历书写基本规范与管理制度完整版

第一章医院病历书写基本规范概述

1.医院病历书写的重要性

病历书写是医疗活动中的一项基本工作，是医生与患者沟通的重要桥梁。病历记录了患者的病情、诊断、治疗及转归等全过程，对于保障患者权益、提高医疗服务质量具有重要意义。

2.病历书写的基本原则

病历书写应遵循客观、准确、完整、规范、及时的原则。具体要求如下：

a.客观：病历内容应真实反映患者的病情，不得虚构、篡改。

b.准确：病历中的数据、文字描述应准确无误，避免使用模糊、含糊的表述。

c.完整：病历应全面记录患者的病情、检查、诊断、治疗等各个环节，不得遗漏重要信息。

d.规范：病历书写应遵循国家相关法律法规和医院规章制度，使用规范的医学术语。

e.及时：病历应实时记录，不得拖延、遗漏。

3.病历书写的基本内容

病历书写包括以下基本内容：

a.患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况等。

b.主诉：患者就诊的主要症状、持续时间、加重因素等。

c.现病史：患者本次就诊的病情经过、已采取的治疗措施等。

d.既往史：患者过去的健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史等。

e.体检：医生对患者进行全面、系统的体格检查，记录阳性体征和异常表现。

f.辅助检查：记录患者进行的各项检查结果，如血液、尿液、影像学检查等。

g.初步诊断：根据病史、体检和辅助检查结果，提出初步诊断。

h.治疗方案：制定针对患者病情的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

i.转归：记录患者病情变化、治疗效果及出院情况。

4.病历书写的注意事项

在病历书写过程中，应注意以下几点：

a.保持字迹清晰、工整，避免使用潦草字体。

b.使用规范的医学术语，避免使用口语、方言等。

c.病历内容应具备逻辑性，条理清晰，便于阅读。

d.遵循病历书写格式，包括标题、正文、结尾等。

e.病历应妥善保存，避免丢失、损坏。

第二章医院病历书写实操细节与要求

病历书写不是一项简单的记录工作，它要求医生具备高度的责任心和专业素养。下面我就来详细说说在实际操作中，病历书写都有哪些需要注意的细节。

1.患者基本信息填写

在病历首页，首先要详细填写患者的个人信息。姓名、性别、年龄这些基本信息自不必说，还要包括患者的身份证号、联系方式、家庭住址等。这些信息要一笔一划写清楚，以免日后联系患者时出现麻烦。

2.主诉和现病史

主诉是患者来就诊的主要原因，要尽量用患者的原话来记录，比如“头疼”、“肚子疼”等。现病史则要详细记录患者的病情发展，包括症状的起始时间、伴随症状、已采取的治疗措施等。这里要强调的是，记录要尽量详细，不要漏掉任何可能对诊断有帮助的信息。

3.体检和辅助检查

体检部分是对患者进行全面检查的结果记录。这里要注意，不仅要记录阳性体征，还要记录阴性体征，比如“心肺听诊无异常”。辅助检查结果也要逐一记录，包括检查项目、检查时间、检查结果等。

4.初步诊断和治疗计划

根据病史、体检和辅助检查结果，医生会给出一个初步诊断。这个诊断可能是最终的，也可能需要进一步检查来确认。治疗计划则要根据诊断来制定，包括药物、手术或其他治疗方式。

5.字迹和用词

病历上的字迹必须清晰，不能让人看不懂。用词要规范，避免使用非医学术语。比如，“发烧”要用“发热”，“咳嗽”要用“咳喘”等。

6.病历的修改和更正

如果在书写过程中发现错误，不要用涂改液或橡皮擦，要在错误的地方画一条横线，然后在旁边写上正确的信息，并注明修改日期。

7.病历的保存和管理

病历是患者的隐私，要妥善保存，不能随意丢弃或泄露。在医院，病历一般由病案室统一管理，医生和护士都要遵守相关规定。

病历书写是医生日常工作的一部分，但也是体现医生责任心和专业水平的重要环节。做好每一个细节，不仅是对患者负责，也是对自己工作的尊重。

第三章医院病历书写中常见问题与规避策略

在日常的病历书写中，医生们常常会遇到一些问题，这些问题可能会影响到病历的准确性、完整性甚至患者的治疗。下面我就来说说这些问题，以及我们应该如何规避它们。

1.信息遗漏

有时候医生在接诊时可能会遗漏一些重要的信息，比如患者的药物过敏史或者家族病史。这种情况下，最好的规避策略是在接诊时花更多的时间与患者沟通，确保获取到全面的信息。如果真的遗漏了，要及时补充上去，不能让病历留下空白。

2.字迹潦草

忙碌的工作中，一些医生可能会写得比较快，导致字迹潦草。这样的病历别人看不懂，甚至可能会造成误解。解决办法就是强迫自己放慢速度，写清楚每一个字。如果发现字迹不清晰，不要犹豫，重新写一遍。

3.使用不规范的医学术语

有些医生可能会习惯性地使用一些非正式的医学术语，这在病历中是不允许的。为了避免这个问题，医生需