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(新)首次护理记录单生儿科

以下是一份新生儿首次护理记录单的详细内容，记录了新生儿从出生到护理观察阶段的全面信息，包括基本情况、护理评估、护理措施及病情变化等。

[记录日期][记录时间]

患儿信息：

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[出生时长，如1小时、2天等]

床号：[具体床号]

住院号：[具体号码]

入院诊断：[具体诊断名称，如新生儿窒息、早产儿等]

入院方式：[自然分娩入院、剖宫产入院等]

一、一般情况

1.生命体征

体温：[具体体温值，测量部位如腋下36.5℃]，目前体温在新生儿正常体温范围（3637.2℃）内，皮肤温度正常，无发热或低体温表现。通过触摸患儿四肢，感觉温暖，末梢循环良好。

脉搏：[具体数值，如130次/分]，心率规则，心音有力。听诊心脏未闻及杂音，说明心脏功能目前较为正常。在测量脉搏时，使用听诊器在患儿心前区准确计数，确保数值准确。

呼吸：[具体数值，如45次/分]，呼吸节律规整，无呼吸急促、呼吸暂停或呼吸困难等表现。观察胸廓起伏对称，无三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时出现明显凹陷），说明呼吸道通畅，呼吸功能良好。

血压：[收缩压/舒张压具体数值，如60/40mmHg]，血压在新生儿正常范围之内，反映患儿循环系统稳定。测量血压时，选用合适大小的袖带，确保测量结果准确。

2.外貌特征

体重：[具体体重，如3.2kg]，根据新生儿出生体重标准，该患儿体重处于正常范围。体重是评估新生儿营养状况和生长发育的重要指标之一。

身长：[具体数值，如50cm]，符合新生儿正常身长范围。身长的测量可以初步判断新生儿的整体发育情况。

头围：[具体数值，如34cm]，头围大小在正常范围内，头型圆润，无明显畸形。测量头围时，使用软尺经眉弓上方、枕后结节绕头一周，确保测量准确。

胸围：[具体数值，如32cm]，胸围与头围的差值在正常范围内，胸部外观无畸形，两侧对称。

皮肤：皮肤红润，弹性良好，无皮疹、黄疸、破损等异常情况。通过仔细观察患儿全身皮肤，包括头面部、颈部、躯干、四肢及臀部等部位，未发现皮肤问题。皮肤的状况可以反映新生儿的健康状况，如黄疸可能提示肝脏或血液系统疾病。

毛发：头发黑亮、浓密，分布均匀，说明患儿营养状况良好。毛发的生长情况也可以作为评估新生儿健康的一个参考指标。

3.哭声

哭声响亮、婉转，为正常新生儿的哭声表现。哭声是新生儿表达需求和健康状况的重要方式。响亮的哭声提示患儿呼吸功能、声带及神经系统基本正常。当患儿饥饿、不适或需要更换尿布时，哭声会明显增强。

二、护理评估

1.神经系统

（1）意识状态：患儿神志清楚，对刺激反应灵敏。当给予声音、光线或触觉刺激时，患儿会出现相应的反应，如眨眼、转头、肢体活动等。

（2）原始反射

觅食反射：轻触患儿一侧面颊，患儿会立即将头转向该侧，并出现张口动作，觅食反射正常。觅食反射是新生儿寻找食物的本能反应，一般在出生后34个月消失。

吸吮反射：将手指放入患儿口中，患儿会立即出现有力的吸吮动作，吸吮反射正常。吸吮反射是新生儿进食的重要反射，保证了患儿能够正常吃奶。

握持反射：将手指放入患儿掌心，患儿会立即握住手指，力量适中，握持反射正常。握持反射一般在出生后34个月逐渐消失。

拥抱反射：当突然改变患儿的体位或给予短暂的声音刺激时，患儿会出现双臂外展、伸直，手指张开，然后双臂屈曲内收，呈拥抱状，拥抱反射正常。拥抱反射一般在出生后36个月消失。

这些原始反射的存在是评估新生儿神经系统发育是否正常的重要指标。如果原始反射减弱或消失，可能提示神经系统存在异常。

2.呼吸系统

（1）呼吸情况

呼吸频率在正常范围内，呼吸节律规整，未闻及异常呼吸音。通过听诊器听诊患儿双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，说明呼吸道通畅，肺部无感染等病变。

（2）鼻腔

鼻腔通畅，无分泌物堵塞。观察患儿鼻腔外观无畸形，鼻黏膜红润，无充血、水肿等情况。保持鼻腔通畅对于新生儿的呼吸至关重要，鼻腔堵塞可能导致呼吸困难。

3.循环系统

（1）心脏

心率规则，心音有力，未闻及杂音。通过听诊器在患儿心前区仔细听诊，包括二尖瓣听诊区、三尖瓣听诊区、肺动脉瓣听诊区和主动脉瓣听诊区，未发现异常心音。

（2）血管

四肢末梢循环良好，皮肤温暖，毛细血管再充盈时间正常（一般不超过2秒）。观察患儿四肢皮肤颜色红润，无苍白、发绀等表现，说明血液循环正常。

4.消化系统

（1）口腔

口腔黏膜红润、光滑，无破损、溃疡，牙龈无肿胀。观察患儿口腔内无白色乳凝块样物附着，排除鹅口疮等口腔疾病。

（2）腹部

腹部稍膨隆，柔软，无压痛、反跳痛。肠鸣音正常，约45次/分。通过听诊和触诊评估腹部情况，肠鸣音正常提示肠道蠕动功能正常。观察患儿腹部有无肠型及蠕动波，