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病案书写基础考核试题及答案

一、选择题（每题2分，共40分）

1.下列哪项不属于现病史内容？（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病情的发展与演变

D.手术外伤史

答案：D。现病史是记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。手术外伤史属于既往史内容，而非现病史。

2.主诉的书写要求，下列哪项不正确？（）

A.指出主要症状或体征

B.描述症状/体征持续时间

C.文字精练、术语准确

D.可以使用诊断术语

答案：D。主诉是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。书写时应避免使用诊断术语，要以患者的语言来描述。

3.病历书写中，关于日期和时间的记录，以下正确的是（）

A.年-月-日时:分

B.月/日/年时:分

C.日/月/年时:分

D.年/月/日时:分

答案：A。病历书写中日期和时间的记录规范格式为年-月-日时:分。

4.首次病程记录完成的时限是患者入院后（）

A.6小时内

B.8小时内

C.12小时内

D.24小时内

答案：B。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

5.下列关于既往史的描述，错误的是（）

A.既往史只记录与现病有密切关系的疾病

B.包括以往健康状况

C.包括预防接种史

D.包括手术、外伤史

答案：A。既往史是指患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等，并非只记录与现病有密切关系的疾病。

6.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A。死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

7.下列哪项不属于个人史内容？（）

A.社会经历

B.习惯与嗜好

C.冶游史

D.月经史

答案：D。个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。月经史属于女性的专科情况，不属于个人史。

8.病程记录的书写要求，不包括（）

A.应及时记录

B.应客观、真实、准确

C.可使用模糊语言描述病情

D.应反映病情的动态变化

答案：C。病程记录应及时、客观、真实、准确地反映患者病情的动态变化，严禁使用模糊语言，要对病情进行清晰、准确的描述。

9.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

10.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）

A.会诊记录应包括会诊意见和会诊医师签名

B.急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达现场

C.会诊记录可以由会诊科室的实习医师书写

D.会诊申请单应简要描述患者病情及会诊目的

答案：C。会诊记录应当由会诊医师本人书写，不得由实习医师书写，要保证记录的准确性和专业性。

11.入院记录应在患者入院后（）内完成。

A.8小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，应当于患者入院后24小时内完成。

12.下列哪种情况不需要书写病程记录？（）

A.病情稳定的患者

B.病情突然变化的患者

C.患者出院当天

D.患者请假外出

答案：无正确选项。病情稳定的患者需要定期书写病程记录以观察病情变化；病情突然变化时要及时书写病程记录记录病情变化及处理措施；患者出院当天要书写出院记录等；患者请假外出也需要在病程记录中进行记录。

13.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水

B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨

C.上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任

D.病历书写可以使用自创的简化字

答案：D。病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写过程中应规范使用汉字，不得使用自创的简化字。

14.下列属于客观病历资料的是（）

A.入院记录

B.病程记录

C.会诊记录

D.以上都是

答案：D。客观病历资料是指记录患者症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，包括入院记录、病程记录