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境内第三类医疗器械注册质量管理体系
核查结果通知
（格式）
注册受理号：
注册申请人：
住所：
生产地址：
产品名称：
本次核查覆盖的规格型号：
核查依据：
检验用产品和临床试验用产品真实性：
用于产品生产的原材料是否有采购记录：
是否有产品生产过程的记录和检验记录：
样品的批号是否和生产记录的批号一致：
如需要留样的产品，是否有留样：
发现的问题：
其他说明：
核查结论：
□通过核查□未通过核查
□整改后通过核查□整改后未通过核查
日期：
（省、自治区、直辖市药品监督管理部门盖章）
附：现场检查人员名单
现场检查人员名单
姓名
职务
工作单位
签字
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