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病历书写基本规范考试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊留观记录的书写间隔时间应根据患者病情变化决定，一般情况下应（）记录一次。

A.每2小时

B.每4小时

C.每6小时

D.每8小时

2.住院病历中，入院记录应当于患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

3.首次病程记录的完成时限为患者入院后（）。

A.2小时内

B.4小时内

C.6小时内

D.8小时内

4.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须（）。

A.经科主任同意

B.注明“助手书写”

C.由手术者签名确认

D.由上级医师审核

5.关于主诉的书写要求，以下正确的是（）。

A.主诉应简明扼要，一般不超过20字

B.主诉可直接使用病名（如“2型糖尿病3年”）

C.主诉必须包含症状/体征和持续时间

D.主诉中症状描述可使用“患者自述”等模糊表述

6.电子病历系统应当为操作人员提供（），以确保病历内容的真实性、完整性和可追溯性。

A.模板化输入功能

B.可靠的身份标识和认证手段

C.自动生成诊断功能

D.历史病历复制功能

7.抢救记录的完成时限为抢救结束后（）。

A.30分钟内

B.1小时内

C.2小时内

D.6小时内

8.住院患者的日常病程记录，对病危患者应当（）至少记录一次。

A.每天

B.每12小时

C.每8小时

D.每班

9.关于病历中的签名要求，以下错误的是（）。

A.实习医务人员书写的病历，需经本医疗机构具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名

B.上级医师审核修改应保持原记录清晰可辨，修改部分需注明修改时间并签名

C.电子病历的签名可使用数字签名，无需手写签名

D.进修医师需经接收进修的医疗机构认定其执业资格后，方可独立书写病历

10.输血治疗知情同意书中，除应说明输血目的、方式外，还需明确告知（）。

A.输血费用

B.输血后注意事项

C.输血可能发生的不良反应和经血传播疾病的风险

D.输血的具体时间

二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）

1.以下属于住院病历必需内容的有（）。

A.体温单

B.医嘱单

C.手术安全核查记录

D.死亡病例讨论记录

2.现病史的书写应包括（）。

A.发病的诱因、时间、地点、起病缓急

B.主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素）

C.伴随症状、与鉴别诊断有关的阴性症状

D.发病以来的一般情况（饮食、睡眠、体重变化等）

3.关于首次病程记录的内容，正确的有（）。

A.需包含病例特点、拟诊讨论（鉴别诊断）

B.诊疗计划应具体、可操作

C.无需记录既往史和个人史

D.必须有主治医师及以上医师的审核签名

4.以下符合病历书写基本要求的有（）。

A.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔

B.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范

C.除特殊情况外，不得使用铅笔或红色墨水书写

D.病历中禁止使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹

5.手术同意书的内容应包括（）。

A.患者姓名、性别、年龄、术前诊断

B.手术名称、手术风险及可能发生的并发症

C.患者签署意见并签名

D.医师陈述意见并签名

6.关于上级医师查房记录，以下正确的是（）。

A.主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成

B.主任医师（或副主任医师）查房记录可由住院医师代笔，但需主任医师签名

C.查房记录需记录上级医师对病情的分析、诊断的修正意见及进一步诊疗方案

D.查房记录需注明查房医师的专业技术职务

7.电子病历的基本要求包括（）。

A.电子病历系统应当具备保障安全性的技术措施

B.电子病历内容应当与纸质病历一致

C.电子病历的修改应当留痕，标记修改时间和修改人

D.电子病历可由实习医师独立录入，但需经执业医师审核确认

8.死亡记录的内容应包括（）。

A.入院日期、死亡日期和时间

B.入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）

C.死亡原因、死亡诊断

D.参加抢救的医务人员姓名及