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病历质控每月重点及工作计划

一、病历质控概述

病历是医疗过程的全面记录，它不仅反映了患者的病情和治疗情况，也是医疗质量、医疗安全和医疗纠纷处理的重要依据。病历质控工作旨在提高病历书写质量，规范医疗行为，保障医疗安全。每月的病历质控工作需要有针对性地确定重点，并制定合理的工作计划，以确保病历质量的持续提升。

二、病历质控每月重点

1月

-重点：新年伊始，着重检查病历书写的完整性和规范性。经历了年末的忙碌，部分病历可能存在遗漏或书写不规范的情况。要确保病历首页信息完整准确，包括患者基本信息、诊断、手术操作等；入院记录的一般项目、现病史、既往史等内容填写齐全，且符合规范要求。

-检查内容

-病历首页：核对患者姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息是否准确无误；检查诊断编码是否正确，手术操作名称和编码是否与实际相符。

-入院记录：查看现病史是否详细描述了患者从发病到入院的全过程，包括症状的发生、发展、变化及诊疗经过；既往史是否涵盖了患者过去的疾病史、外伤史、输血史等重要信息。

-整改措施

-对于信息不完整的病历，及时通知经管医生补充完善。

-组织病历书写规范培训，强调病历首页和入院记录的重要性及书写要求。

2月

-重点：关注节日期间的病历质量。由于2月可能包含春节等重要节日，医护人员的工作安排会受到一定影响，容易出现病历书写不及时、审核不严格的情况。重点检查急危重症患者的病历，确保病情记录及时、准确，抢救措施记录详细。

-检查内容

-急危重症患者病历：查看首次病程记录是否在患者入院后8小时内完成，是否对患者的病情进行了全面分析和评估，提出了合理的诊疗计划；抢救记录是否准确记录了抢救时间、抢救措施、用药情况等。

-病历书写及时性：检查普通患者的病历是否在规定时间内完成，病程记录是否及时反映患者的病情变化。

-整改措施

-加强节日期间的病历质控管理，安排专人负责病历审核。

-对病历书写不及时的医生进行提醒和督促，必要时进行绩效考核。

3月

-重点：强化手术相关病历的质量控制。手术是医疗过程中的重要环节，手术相关病历的质量直接关系到手术的安全性和有效性。检查手术同意书的签署是否规范，手术记录是否详细准确，术后病程记录是否及时反映患者的恢复情况。

-检查内容

-手术同意书：查看手术同意书是否有患者或其家属的签字，是否详细告知了手术的风险、并发症及替代治疗方案。

-手术记录：检查手术记录是否在术后24小时内完成，是否详细描述了手术过程、手术步骤、术中发现及处理情况。

-术后病程记录：查看术后病程记录是否及时记录了患者的生命体征、伤口情况、引流情况等，是否对术后出现的并发症进行了及时处理和记录。

-整改措施

-对手术同意书签署不规范的情况，要求医生重新签署并进行教育。

-组织手术相关病历书写培训，提高医生的手术记录和术后病程记录书写水平。

4月

-重点：关注抗菌药物使用的病历记录。抗菌药物的合理使用是医疗质量和医疗安全的重要保障。检查病历中抗菌药物的使用指征是否明确，用药剂量、用药时间是否合理，是否有联合用药的依据。

-检查内容

-抗菌药物使用指征：查看病历中是否有明确的感染诊断，是否有相应的实验室检查结果支持抗菌药物的使用。

-用药剂量和时间：检查抗菌药物的用药剂量是否符合药品说明书的要求，用药时间是否合理，是否存在过度用药或用药不足的情况。

-联合用药依据：对于联合使用抗菌药物的患者，查看病历中是否有联合用药的指征和依据。

-整改措施

-对不合理使用抗菌药物的情况，及时与医生沟通，调整用药方案。

-开展抗菌药物合理使用培训，提高医生的抗菌药物使用水平。

5月

-重点：检查病历中的护理记录质量。护理记录是病历的重要组成部分，它反映了患者在住院期间的护理情况。检查护理记录是否及时、准确、完整，是否与医生的病程记录相符合。

-检查内容

-护理记录的及时性：查看护理记录是否在患者护理操作后及时完成，是否能够及时反映患者的病情变化。

-护理记录的准确性：检查护理记录中的生命体征、出入量等数据是否准确无误，护理措施的记录是否与实际执行情况相符。

-护理记录与病程记录的一致性：对比护理记录和医生的病程记录，查看是否存在矛盾或不一致的地方。

-整改措施

-对护理记录不及时、不准确的情况，要求护士进行整改。

-加强医护沟通，确保护理记录和病程记录的一致性。

6月

-重点：进行上半年病历质量总结和分析。对1-6月的病历质控工作进