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病情详细观察护理记录范文

一般信息

患者，男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，呈压榨性，位于心前区，每次持续约5-10分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。近1周来，上述症状发作频繁，程度加重，遂来我院就诊，门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入院。

入院时情况

患者神志清楚，精神欠佳，痛苦面容。体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

护理观察与记录

第一天

-生命体征监测：每小时测量一次生命体征。患者体温波动在36.2-36.8℃之间，脉搏在82-90次/分，呼吸18-22次/分，血压维持在145-155/85-95mmHg。在上午10时，患者诉心前区疼痛，呈压榨性，程度较前加重，立即测量生命体征，体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压158/98mmHg。

-疼痛护理：遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，同时安慰患者，让其放松心情，卧床休息。10分钟后，患者疼痛稍有缓解，询问患者疼痛评分，由原来的8分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）降至5分。继续观察患者疼痛变化，30分钟后疼痛基本缓解，疼痛评分为2分。

-心理护理：患者因疼痛发作频繁，对疾病产生了焦虑和恐惧情绪。护士主动与患者沟通，向其讲解疾病的相关知识、治疗方法和预后情况，让患者了解到只要积极配合治疗，病情是可以得到有效控制的。同时，鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听并给予安慰和支持。患者情绪逐渐稳定，表示愿意积极配合治疗。

-饮食护理：根据患者病情，为其制定了低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食计划。告知患者避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。协助患者进食，观察患者进食情况，患者食欲尚可。

第二天

-生命体征监测：改为每2小时测量一次生命体征。患者体温正常，脉搏波动在78-86次/分，呼吸16-20次/分，血压维持在140-150/80-90mmHg。患者未再诉心前区疼痛，精神状态较前好转。

-用药观察：遵医嘱给予患者抗血小板聚集、调脂、扩冠等药物治疗。密切观察患者用药后的反应，注意有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑等。观察患者有无胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹痛等。患者用药后未出现明显不良反应。

-活动指导：鼓励患者在病情允许的情况下适当活动，如在病房内缓慢行走。告知患者活动时要循序渐进，避免过度劳累。协助患者进行活动，观察患者活动耐力和活动后的反应。患者活动后未出现不适症状。

-睡眠护理：评估患者睡眠情况，患者夜间睡眠欠佳，易惊醒。为患者创造安静、舒适的睡眠环境，调节病房温度和湿度，减少夜间不必要的护理操作。指导患者采取放松的方法，如深呼吸、听轻音乐等，帮助患者入睡。

第三天

-生命体征监测：生命体征平稳，体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压142/85mmHg。

-病情评估：患者未再出现心前区疼痛，心电图较入院时有所改善。与医生沟通后，为患者制定了进一步的康复计划。

-健康教育：向患者及家属讲解冠心病的预防知识，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡等。指导患者正确服用药物，告知患者药物的名称、剂量、用法、注意事项等。发放健康教育宣传资料，让患者及家属带回家中学习。

-排便护理：观察患者排便情况，患者大便干结，已2天未排便。指导患者多吃富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，同时增加饮水量。必要时遵医嘱给予缓泻剂，保持大便通畅，防止因用力排便导致心脏负担加重。

第四天

-生命体征监测：生命体征持续平稳，体温36.3℃，脉搏76次/分，呼吸16次/分，血压138/82mmHg。

-康复训练：根据康复计划，指导患者进行有氧运动，如散步、慢跑等。运动强度以患者不感到疲劳为宜，运动时间逐渐增加。在运动过程中，密切观察患者的心率、血压、呼吸等生命体征变化，以及有无胸痛、呼吸困难等不适症状。患者运动后生命体征正常，未出现不适症状。

-并发症观察：密切观察患者有无心律失常、心力衰竭等并发症的发生。注意观察患者的心率、心律、呼吸、尿量等变化。听诊患者肺部呼吸音，有无湿啰音。观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状。患者目前未出现并发症的迹象。

-心理支持：患者对疾病的恢复充满信心，但仍担心出院后病情复发。护士再次向患者强调坚持治疗和康复训练的重要性，告知患者只要按照医生的嘱咐按时服药、定期复查、保持健康的生活方式，病情是可以得到有效控制的。鼓励患者积极面对生活，保持乐观的心态。

第五天

-生命体征监测：生命体征稳定，体温3