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闭合性颅脑损伤病人的护理查房模板

一、病例介绍

1.基本信息：患者[姓名]，[年龄]，[性别]，因“[具体受伤原因，如车祸致头部外伤后头痛、头晕伴短暂意识丧失[X]小时]”入院。

2.现病史：患者于[具体时间]遭遇外伤，伤后当即出现头痛、头晕，伴有短暂意识丧失，约[X]分钟后自行清醒，醒后对受伤经过不能回忆，伴有恶心、未呕吐。由急救车送至我院急诊，行头颅CT检查提示“闭合性颅脑损伤，脑挫裂伤，硬膜下血肿”，为进一步治疗收入我科。

3.既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史，预防接种史随社会进行。

4.体格检查：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。右侧额颞部头皮肿胀，有压痛，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

5.辅助检查：头颅CT示脑挫裂伤，硬膜下血肿，中线结构无明显移位。血常规、凝血功能、肝肾功能等检查基本正常。

二、护理评估

1.生理评估

-意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）进行评估，患者目前GCS评分[具体评分]，睁眼反应[得分及描述]，语言反应[得分及描述]，肢体运动反应[得分及描述]。意识状态的动态观察对于判断病情变化至关重要，若GCS评分下降，提示病情可能加重。

-生命体征：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化。体温升高可能与中枢性发热、感染等因素有关；脉搏和血压的异常变化可能提示颅内压的改变，如血压升高、脉搏减慢常为颅内压升高的表现。

-瞳孔变化：观察双侧瞳孔的大小、形状、对光反射等。若出现一侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失，可能提示脑疝形成。

-头痛、呕吐情况：询问患者头痛的程度、性质、部位及持续时间，观察呕吐的次数、量及性质。头痛剧烈、频繁呕吐可能是颅内压升高的症状。

-肢体活动：评估患者四肢的肌力、肌张力及活动情况，注意有无肢体偏瘫、抽搐等异常表现。

2.心理社会评估

-患者心理状态：患者因头部外伤，对疾病的预后存在担忧和恐惧心理，表现为焦虑、烦躁不安等。担心自己的病情会影响生活和工作，对治疗缺乏信心。

-家属心理状态：家属对患者的病情非常关注，情绪紧张，对治疗和护理的要求较高。同时，可能会因为照顾患者而感到身心疲惫。

-社会支持系统：了解患者的家庭经济状况、家属的陪伴情况以及社会支持网络。良好的社会支持系统有助于患者更好地应对疾病。

三、护理诊断

1.急性疼痛：与颅脑损伤、颅内压升高有关。

依据：患者主诉头痛，伴有痛苦面容，GCS评分提示意识清醒，能准确描述头痛的部位和程度。

2.潜在并发症：脑疝、颅内出血、肺部感染、压疮等。

依据：头颅CT提示脑挫裂伤、硬膜下血肿，有发生脑疝和颅内出血的风险；患者卧床时间长，咳嗽咳痰能力减弱，易发生肺部感染；长期卧床局部皮肤受压，血液循环障碍，易发生压疮。

3.有受伤的危险：与意识障碍、肢体活动障碍有关。

依据：患者有短暂意识丧失史，目前虽然神志清楚，但仍可能因头晕、乏力等原因发生跌倒、坠床等意外事件；若存在肢体偏瘫，肢体的协调能力和平衡能力下降，也增加了受伤的风险。

4.知识缺乏：缺乏闭合性颅脑损伤的治疗、护理及康复相关知识。

依据：患者及家属对疾病的了解较少，对治疗方案和护理措施存在疑问，不知道如何配合治疗和护理。

5.焦虑：与担心疾病预后有关。

依据：患者表现为烦躁不安、失眠，经常询问病情和预后情况，对治疗效果缺乏信心。

四、护理目标

1.患者头痛症状减轻或缓解。

2.患者不发生脑疝、颅内出血、肺部感染、压疮等并发症，或并发症能得到及时发现和处理。

3.患者住院期间不发生跌倒、坠床等意外事件。

4.患者及家属能够了解闭合性颅脑损伤的相关知识，积极配合治疗和护理。

5.患者焦虑情绪减轻，能够以积极的心态面对疾病。

五、护理措施

1.一般护理

-休息与体位：患者应绝对卧床休息，床头抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。保持病室安静、整洁、舒适，减少探视人员，避免不良刺激。

-饮食护理：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、蔬菜、水果等。昏迷患者应在发病24-48小时内给予鼻饲饮食，以保证营养供给。同时，注意饮食的温度和量，避免呛咳和误吸。

-皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身、拍背，每2小时一次，避免局部皮肤长期受压。使用气垫床、减压贴等预防压疮的发生。观察皮肤有无红肿、破损等情况，如有异常及时处理。

-口腔护理：每日进行口腔护理2-3次，保持