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2025-06-14 发布于黑龙江
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患者摔倒护理记录规范.pptx

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患者摔倒护理记录规范

演讲人：

日期:

CATALOGUE

标准化记录流程

风险评估体系

应急处置程序

预防护理措施

质量追踪改进

跌倒事件管理总则

PART

跌倒风险等级判定

6px

包括年龄、肢体活动能力、平衡能力、步态稳定性等。

评估患者身体状况

根据评估结果，将患者分为低风险、中风险和高风险等级。

判定跌倒风险等级

评估患者居住环境的地面、光线、家具等是否存在跌倒风险。

评估环境风险

根据风险等级，为患者制定个性化的跌倒预防措施。

制定针对性预防措施

跌倒事件记录

发生跌倒事件后，应立即记录事件发生的具体情况。

每日记录

对于高风险患者，应每日记录其跌倒风险评估及预防措施的执行情况。

病情变化记录

患者跌倒风险等级发生变化时，应及时记录并调整预防措施。

交接记录

患者转科、转床或出院时，应进行跌倒风险评估及预防措施的交接记录。

记录时效性要求

多部门协作机制

医疗团队

医生、护士、康复师等专业人员共同参与患者跌倒风险的评估与预防。

跨部门合作

与医院后勤、设备、环境等部门保持沟通，共同消除跌倒风险。

教育培训

对医疗团队及患者和家属进行跌倒预防知识与技能培训，提高防范意识。

定期审计

定期对患者跌倒事件进行汇总、分析，发现问题及时改进，以提高医疗质量。

标准化记录流程

PART

事件即时上报路径

发生患者摔倒事件后，立即报告主管医生或值班医生，并确认患者状况。

立即报告医生

在初步处理摔倒事件的同时，需向护士长报告，以便及时跟进护理措施。

报告护士长

涉及患者安全等严重事件时，需及时上报医院相关部门，以便协调处理。

必要时上报医院相关部门

护理评估单填写规范

6px

包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。

准确记录患者信息

对患者进行全面检查，记录摔伤部位、疼痛程度、出血情况、意识状态等。

评估患者状况

记录摔倒时间、地点、原因、摔倒时姿势及着地部位等详细信息。

详细描述摔倒事件

及时、准确、客观地记录摔倒事件及护理措施，为后续护理提供参考。

填写护理记录

伤情观察记录要点

密切观察生命体征

定时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现异常情况。

评估疼痛程度

询问患者疼痛感受，评估疼痛部位、性质、程度及持续时间，记录疼痛评分。

观察伤口情况

注意摔伤部位的皮肤颜色、温度、湿度、有无破损、渗液、感染等迹象。

记录病情变化

密切关注患者病情变化，如出现恶心、呕吐、头晕等不适症状，及时报告医生并处理。

风险评估体系

PART

老年人是摔倒的高风险人群。

患有神经系统疾病、心血管疾病、肌肉骨骼系统疾病等的患者摔倒风险更高。

服用影响平衡和步态的药物，如镇静剂、催眠药、抗精神病药物等，摔倒风险增加。

步态不稳、平衡能力受损的患者摔倒风险更高。

高危因素筛查指标

年龄

病史

药物使用情况

行走和平衡能力

跌倒预警评分标准

常用的有Morse跌倒风险评估量表、HendrichⅡ跌倒风险评估模型等，根据患者的具体情况进行评分，得分越高跌倒风险越大。

跌倒风险评估量表

如伯格平衡量表、静态平衡测试等，评估患者的平衡能力。

平衡功能测试

通过步态分析仪器或步态观察，评估患者的步态稳定性及异常步态。

步态分析

对所有新入院患者进行跌倒风险评估，以确定其跌倒风险等级。

入院时评估

患者发生跌倒后，需立即进行评估，确定跌倒的原因和严重程度，并采取相应的措施。

跌倒后评估

患者病情发生变化，如手术后、病情变化等，需重新评估跌倒风险。

病情变化时评估

动态评估周期设定

根据患者的具体情况设定评估周期，如每周、每月或每季度进行一次评估，以及时发现和处理潜在的跌倒风险。

定期评估

应急处置程序

PART

确保患者安全

先确保患者脱离危险区域，避免二次伤害，再进行急救操作。

判断患者意识

轻轻拍打患者肩膀，并大声呼唤，以判断患者是否意识清醒。

紧急呼叫医疗团队

如发现患者意识不清、严重疼痛或其他严重症状，应立即呼叫医疗团队进行救治。

实施急救措施

如患者呼吸、心跳停止，应立即进行心肺复苏等急救措施。

现场急救操作流程

医疗团队响应机制

医疗团队组成

针对患者摔倒情况，迅速组成包括医生、护士、康复师等在内的医疗团队。

团队成员职责

明确各团队成员职责，确保急救工作有序进行，如医生负责诊断和治疗，护士负责患者生命体征监测等。

协作与沟通

团队成员之间需保持密切沟通，共同商讨救治方案，确保患者得到最佳治疗。

家属告知标准话术

向家属如实说明患者摔倒情况及可能造成的后果，以便家属做出相应决策。

告知家属患者情况

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