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个案护理病例以甲状腺乳头状癌为例讲解汇报人:angles个案护理病例写书教程讲解

个案护理病例如何书写——目录Contents临床资料一个案护理二体会/讨论三病理生理图四药物一览表五

零一临床资料Part一.一一般资料一.二治疗方法一.三治疗效果

前言经由个案管理师负责协调与整合各专业人员de意见,在合理de住院天数内提供符合个案需求de整体性、连续性de照护服务,是重视目标导向和结果导向,希望降低成本及缩短住院天数以达到成本效益与品质兼顾de照护系统.计划健康评估照护协调监测等个案管理管理性照护de一种方法以个案为中心

临床资料一.一一般资料患者,女,五八岁,已婚,农民,主因发现左侧颈部肿物一个月,如红枣大小,无声音嘶哑、呛水等症状,于二零一三年一一二日一零:二六入院.查体左侧颈部锁骨上,胸锁乳突肌内侧可触及无痛性肿物约二.零×二.零×一.五cm大小,实性,边界清,表面光滑,固定,活动度差,不随吞咽运动上下活动.血管区听诊未问及杂音.心肺检查阴性.彩超检查甲状腺左叶不均质回声,颈根部低回声包块；胸部增强CT左肺上叶舌段异常扩张,肝内多发低密度囊肿,甲状腺左叶钙化.既往高血压病史一年,收缩压最高一六零mmHg,为口服降压药物.左侧甲状腺肿物,左侧颈部肿物,高血压病,左肺上叶舌段支气管扩张.诊断

临床资料一.二治疗方法患者于二零一三年一一四日全麻下行手术治疗,探查显示:左侧甲状腺可触及一大小约一.五×一.零×零.五cm质硬肿物,右侧甲状腺末及明确肿物,左锁骨上窝、气管前可触及数枚肿大淋巴结呈团状融合,固定,侵及胸锁乳突肌前缘,并包绕颈外静脉、颈内静脉及颈动脉鞘.开始钝性分离左侧甲状腺与左侧胸锁乳突肌之间组织,充分暴漏左侧甲状腺,钳夹、切断、结扎甲状腺上、下动、静脉,甲状腺中静脉,沿肿物四周钳夹结扎甲状腺组织,将左侧甲状腺全部切除.送病理结果显示:左侧甲状腺乳头状癌伴颈部转移.术中随行双侧甲状腺及峡部切除+左侧颈部淋巴结清扫术,保留左侧甲状腺区、左侧胸锁乳突肌外侧引流管各一根.术后给予抗炎、抑酸、活血化瘀、保护心肌、静脉高营养、对症支持治疗.

临床资料一.三治疗效果术后第一天出现声音嘶哑、恶心、双手抽搐,给予对症治疗后症状消失；术后第九天行切口间断拆线,颈部切口皮缘对合良好；术后第一九天拔出颈部引流管,敷料包扎后出院.

零二个案护理Part二.一护理评估二.二护理诊断与目标二.三护理措施二.四护理评价

个案护理二.一护理评估二.一一术前评估（一）健康史和相关因素患者中年女性,农民,无结节性甲状腺肿或其他自身免疫性疾疗无过敏史、手术史,无甲状腺疾病相关家族史；（二）身体评估局部有肿块形成,不随乔咽运动活动；肿块生长速度较快,锁骨上可触及团块状、融合肿大de淋巴结.无声音嘶哑、呼吸吞咽困难,无肺骨转移症状体征,无腹泻、心肌、低血钙等表现.基础代谢率=二三%,存在轻度甲亢.（三）心理社会状态该病人无意中发现颈部肿块,病史短（一个月）且突然,较担心；“病不好”,表现出焦虑、不安；患者及家属对甲状腺类疾病、手术、预后与康复没有认识,对治疗依从性较好；患者为XXX市人,医疗费用支付形式为现金支付；患者能适应病人角色与护士配合良好,无不遵医行为；

个案护理二.一护理评估二.一二术后评估（一）一般情况患者在全麻下行双侧甲状腺及峡部切除+左侧颈部淋巴结清扫术术中顺利,出血约一零零ml；术后给予一级护理、心电监护、加压氧气吸入,生命征稳定,切口敷料干燥,引流管畅.（二）呼吸与发音患者呼吸平稳、规律,频率一六-二三；术后第一日,患者出现声音低哑,双肺呼吸音稍粗.（三）并发症双手抽搐:患者于术后第一日出现面部、唇、手足部针刺、麻木感,双手阵发性抽搐,每天多次发作,每次持续约一零-二零分钟,与甲状旁腺受损、血供不足导致血钙下降、神经肌肉应激性增高有关；声音低哑:患者于术后返病房说话时发现发音低哑,可能与术中钳夹、牵拉过度有关.

个案护理二.二护理诊断与目标序号诊断原因目标一焦虑与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关；病人情绪稳定,焦虑程度减轻；二清理呼吸道无效与咽喉部气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关；病人有效清除呼吸道分泌物,保持呼吸通畅三潜在并发症甲状旁腺损伤、直立性低血压、呼吸困难和室息、喉上和（或）喉返神经损伤.病人不发生甲状旁腺损伤、直立性低血压、呼吸困难和室息、喉上和（或）喉返神经损伤.四知识缺乏缺乏甲状腺、高血压de疾病预防、保健、治疗、康复de相关知识.患者及家属了解必要de疾病相关知识.五其他自我型态紊乱、睡眠型态紊乱等.

个案护理二.三护理措施有效缓解焦虑一术前热情招待患者,介绍住院环境,说明手术手术必要性及术前准备de意义；多沟通,及时解答患者提出de疑问或困惑了解患者de感受、