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2020年医保政策课件

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目录

01

医保政策概述

02

医保支付方式改革

03

药品与医疗服务管理

04

医保基金监管加强

05

医保信息化建设

06

医保政策对民众的影响

01

医保政策概述

政策背景与目的

政策目的

保障民众医疗需求

政策背景

完善医保制度

01

02

政策覆盖范围

01

02

基本医保人员

覆盖城乡居民、职工等

特殊疾病保障

含慢性病、特殊病门诊报销

政策实施时间表

全国实施时间

2020年2月25日

地方调整实例

海宁医保结算周期调为自然年

02

医保支付方式改革

支付方式概述

总额预付制

按病种付费

2020年医保政策中，按病种付费成为改革重点，旨在控制医疗费用，提高服务效率。

总额预付制通过设定医疗机构年度医保支付总额，激励医院合理使用医保资金，避免浪费。

按服务项目付费

此方式根据医疗服务项目数量和价格进行支付，但可能导致过度医疗，需严格监管。

改革措施与影响

为控制医疗费用，医保部门对医院实行总额预付，促使医院合理使用医保资金。

实施总额预付制度

01

通过按病种付费，鼓励医疗机构提高服务效率，减少不必要的医疗检查和治疗。

推广按病种付费

02

医保政策改革中加强了对医疗服务价格的监管，以确保医疗服务价格合理透明。

加强医疗服务价格监管

03

医保支付方式改革鼓励采用多种支付方式，如按人头付费、按服务项目付费等，以适应不同医疗服务需求。

推动医保支付方式多元化

04

预期效果与挑战

改革后，医保支付方式将激励医疗机构提升服务效率，减少不必要的医疗开支。

01

提高医疗服务效率

通过支付方式改革，医保资金将更加倾向于支持基层和预防性医疗服务，优化资源分配。

02

促进医疗资源合理分配

医保支付方式改革需要强大的信息系统支持，技术升级和数据安全是主要挑战。

03

面临的技术挑战

支付方式的优化有望减少患者自付比例，简化报销流程，提升患者就医体验。

04

患者就医体验改善

改革将引入更严格的监管机制，以减少医疗欺诈和滥用医保资金的行为。

05

防范医疗欺诈行为

03

药品与医疗服务管理

药品目录调整

2020年医保政策调整中，将多款创新药物和治疗重大疾病的药品纳入医保目录。

新增药品纳入

通过国家医保局与药企的谈判，成功降低了部分药品价格，减轻患者负担。

药品价格谈判

对部分非必需药品或疗效不明确的药品进行了限制，确保医保资金的合理使用。

限制报销药品范围

医疗服务项目管理

医疗服务价格监管

为控制医疗费用，政府对医疗服务价格进行监管，确保价格合理透明。

医疗服务信息化建设

推动医疗服务信息化，利用电子病历和远程医疗等技术提高医疗服务效率和质量。

医疗服务质量控制

医疗服务项目标准化

医疗机构需遵循严格的医疗质量标准，以保障患者接受到高质量的医疗服务。

通过制定统一的医疗服务项目标准，确保不同医疗机构提供的服务具有可比性。

质量与效率监管

2020年医保政策强化了对药品质量的监管，确保药品安全有效，如对疫苗的严格管理。

药品质量监管

医保支付方式由后付制转向预付制，激励医疗机构提高服务效率和质量，减少不必要的医疗开支。

医保支付方式改革

政策推动医疗服务流程优化，缩短患者等待时间，提高诊疗效率，例如推行电子病历系统。

医疗服务效率提升

01

02

03

04

医保基金监管加强

基金监管机制

建立医保基金监管信息化平台，实时监控异常交易，提高医保基金使用效率和安全性。

信息化监管平台

实施参保人员信用管理制度，对违规使用医保基金的个人进行信用惩戒。

参保人员信用管理

卫生、公安、审计等部门联合行动，打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全。

跨部门联合执法

定期对定点医疗机构进行审计，检查是否存在过度医疗、虚假报销等违规行为。

定点医疗机构审计

防范与打击欺诈骗保

通过引入大数据分析，医保部门能够更有效地识别异常交易，防止骗保行为发生。

加强审核机制

推行实名制就医，确保每笔医保资金的使用都与真实患者相对应，减少冒名顶替现象。

实施实名制就医

对查实的骗保行为，依法严惩，提高违法成本，起到震慑作用，防止类似事件再次发生。

加大法律惩处力度

通过媒体和公共渠道普及医保知识，提高公众对医保政策的理解，减少因误解导致的骗保行为。

开展宣传教育活动

基金运行风险控制

通过定期审计和不定期抽查，确保医保基金的合理使用，防止和发现欺诈行为。

强化审计监督

对医保基金运行中的违规行为实施严厉处罚，包括罚款、吊销资格等，以起到震慑作用。

加强违规行为处罚

建立和完善医保信息管理系统，实时监控基金流动，提高风险预警和处理能力。

完善信息管理系统

05

医保信息化建设

信息化平台建设

通过建立电子病历系统，实现患者医疗信息的数字化存储和共享，提高医疗服务效率。

电子病历系统

利用大数据和人工智能